Post navigation

Ятрогенні ураження кришталика, спричинені інтравітреальними ін’єкціями

 

Частота використання інтравітреального інгібітора фактора росту ендотелію (анти-VEGF) для лікування патологій заднього сегменту, останнім часом, значно зростає. Одним із ускладнень інтравітреальних ін’єкцій, якого найбільше всього бояться, є ятрогенне пошкодження кришталика, яке реєструється у дорослих. Іноді його можна виявити під час самої процедури, але найчастіше пошкодження виявляється під час операції з приводу катаракти, у вигляді тихих дефектів задньої капсули.

Застосування анти-VEGF все більше зростає і як варіант лікування ретинопатії недоношених (ROP), додатково до стандартного лазера та вітректомії. Хоча, анти-VEGF  не схвалені U.S. Food and Drug Administration для ретинопатії недоношених, що потребує лікування, його офф-лейбл використання, з приводу ROP, що вражає зону 1, набирає популярність і має гарні результати.

Педіатричні пацієнти з ROP, яка регресувала, в подальшому житті можуть мати візуально значущу катаракту. Передбачається, що передній сегмент, після обширного лазерного лікування, схильний до формування катаракти внаслідок ішемії. У педіатричних пацієнтів рідко повідомляється про ятрогенне ушкодження голкою кришталика протягом інтравітреальної ін’єкції анти-VEGF. Далі у статті буде наведено 3 клінічні кейси катаракти, яка розвинулась внаслідок ненавмисного пошкодження задньої капсули під час інтравітреальної ін’єкції.

Кейс 1

2-річний хлопчик був направлений в центр третинної допомоги для лікування двосторонньої ламеллярної катаракти. Дитина народилась шляхом кесаревого розтину на 28 тижні гестації з вагою 1000 грам. У відділенні інтенсивної терапії новонароджених було зроблено внутрішньоочні ін’єкції ранібізумабу в обидва ока під місцевою анестезією, з приводу ROP зони 1, стадії 3, з плюс-хворобою. Процедуру було проведено у терміні 36 тижнів після останньої менструації. Внаслідок цього ретинопатія регресувала, але було помічено ламеллярну катаракту в обох очах протягом 3-місячного періоду спостереження. Гострота зору обох очей, виміряна за допомогою карт Cardiff, на відстані 50 см становила 20/200 в еквіваленті Снеллена. При дослідженні за допомогою ліхтарика, відзначалась легка конвергентна косоокість з уривчастим ністагмом в обох очах. Пряма та співдружня реакція зіниць була жвавою в обох очах. Ламеллярна катаракта була виявлена, бо перешкоджала рефлексу очного дна при проведенні прямої офтальмоскопії. Офтальмоехографія заднього сегменту обох очей була без особливостей.

Послідовні хірургічні втручання з приводу катаракти (праве око після лівого) планувались для проведення під загальною анестезією, зважаючи на візуально значущу катаракту. При детальному дослідженні очного дна було виявлено ретинопатію недоношених, що регресувала, з периферичними рубцями від лазера в лівому оці. На А-скануванні осьова довжина становила 21.89 мм в правому оці, і 22.10 мм в лівому. Показники кератометрії правого ока становили 44.12 45.62 × 112/52.

Зображення 1

На інтраопераційній фотографії правого ока можна побачити ламеллярну катаракту (Зображення 1А). Після виконання переднього капсулорексису та гідродиссекції в правому оці, було виконано бімануальну аспірацію кришталика. В процесі завершення аспірації було виявлено давно наявний дефект задньої капсули, що розташовувався між 7 і 10 годинами, і розширювався ближче до екватору кришталика. Дефект мав чітко виражений товстий і частково складчастий фіброзний край (Зображення 1В). Через дефект визначався пролапс скловидного тіла. Було проведено обмежену передню вітректомію, і в борозну встановлено 22-діоптрійну інтраокулярну лінзу (з урахуванням модифікованої формули SRK2 IOL, і 10% недокорекції, відповідно до віку). Розміщення лінзи в капсулі було неможливим через периферичний дефект. Було призначене післяопераційне лікування, що включало топічний стероїд, антибіотик та циклоплегік.

Внаслідок інфекції нижніх дихальних шляхів, дитина не могла проходити оперативне втручання на лівому оці під загальною анестезією. Оскільки в лівому оці не було капсулярного дефекту, то ІОЛ була розміщена всередині неї після аспірації кришталика та заднього капсулорексису. Через 3 місяці, на останньому візиті постоперативного спостереження передня камера була в спокійному стані зі стабільними ІОЛ в обох очах. Гострота зору, виміряна за допомогою карт Cardiff на відстані 50 см відповідала 20/60 в еквіваленті Снеллена, з рефракційною корекцією в обох очах.

Кейс 2

9-місячна дівчинка поступила зі скаргами на внутрішню девіацію правого ока, що спостерігалась протягом останніх 3 місяців. Вона народилась передчасно, на 30 тижні гестації, масою 1040 грам. Було проведено дві інтравітреальні ін’єкції бевацизумабу під місцевою анестезією, з приводу ROP зони 2, стадії 3, на 37 тижні гестації.

Зображення 2

В лівому оці пацієнтка мала езотропію з твердою задньою субкапсулярною катарактою. Передній сегмент правого ока здавався нічим не примітний. Проводились обстеження лівого ока під анестезією перед проведенням операції. Осьова довжина (А-сканування) в правому оці становила 19.54 мм, і 19.99 мм – в лівому. Показники кератометрії становили 43.50 45.25 × 175/85 в правому оці, і 38.62 42.00 × 175/85 – в лівому. На інтраопераційній фотографії можна побачити тверду центральну катаракту в лівому оці (Зображення 2А). Ультразвукова біомікроскопія давала натяк на центральний дефект задньої капсули з вип’ячуванням мас кришталика в переднє склисте тіло (Зображення 2В). Огляд очного дна виявив ROP, що регресувала, з повною васкуляризацією сітківки в обох очах.

Було проведено бімануальну аспірацію кришталика лівого ока. Після було виявлено великий овальний центральний дефект задньої капсули, що визначався фіброзом його країв (Зображення 2С). За допомогою пінцета типа Утрата було зроблено центральний циркулярний задній капсулорексис із включенням капсулярного дефекту. Після цього слідувала  обмежена передня вітректомія, і в капсульний мішок було встановлено ІОЛ (22.5 діоптрій після 20% недокорекції). На етапі післяопераційного спостереження пацієнту було призначено рефракційну корекцію. На останньому візиті (6 місяців після втручання), ІОЛ була стабільною, а візуальна вісь – чистою (Зображення 2D).

Кейс 3

Даний пацієнт-хлопчик є близнюком дівчинки з кейса 2. Вага при народженні становила 980 грам. Було проведено двосторонню інтравітреальну ін’єкцію бевацизумабу на 37 тижні гестації, під місцевою анестезією, з приводу ROP зона 2, стадія 3.

Зображення 3

Пацієнт мав псевдо-езотропію лівого ока і задню субкапсулярну катаракту правого ока. Осьова довжина (А-сканування) становила 20.37 мм в правому оці, і 20.33 мм в лівому. Дані кератометрії – 42.25 46.50 × 15/105 для правого ока, і 44.75 46.75 × 17/107 для лівого. Обстеження очного дна виявило ROP, що регресувала, з повною васкуляризацією сітківки обох очей. На інтраопераційній фотографії можна побачити тверду центральну катаракту (Зображення 3А).

Результати ультразвукової біомікроскопії давали підозру на ексцентричний дефект задньої капсули, з випинанням мас кришталика в переднє скловидне тіло (Зображення 3В). Операцію на правому оці проводили відповідно до деталей, наведених в кейсі 2. ІОЛ (22.5 діоптрій після 15% недокорекції) була встановлена в борозну, відповідно до наявності великого ексцентричного дефекту задньої капсули (Зображення 3С). В періоді спостереження пацієнт отримав рефракційну корекцію. На останньому візиті (6 місяців після втручання), ІОЛ була стабільною, а візуальна вісь – чистою (Зображення 3D).  

В усіх трьох випадках в документації було вказано тільки про сам факт ін’єкції, без згадування деталей техніки виконання (квадрант ін’єкції, відстань точки ін’єкції від лімба та розмір голки).

Уважне ставлення до техніки виконання інтравітреальної ін’єкції у недоношених дітей з ROP допоможе уникнути потенційних уражень кришталика. Процедура повинна виконуватись досвідченим хірургом під мікроскопом, в операційній кімнаті з фіксацією ока після проведення асептичних заходів. Дитині слід провести адекватне знеболення, а помічник повинен її заспокоїти, або відволікати увагу. Якщо можливо, зіниця має бути розширеною за допомогою комбінації дитячого тропікаміду та фенілефрину. Препарат слід вводити на відстані від 1 до 1.5 мм від лімба, залежно від віку дитини (відстань вимірюється за допомогою штангенциркуля). Ін’єкція проводиться в найбільш експонований квадрант голкою 30-го калібру на шприці 1-сс, що дозволяє краще контролювати процес. Око краще стабілізувати пінцетом, який хірург тримає недомінантною рукою, у лімбі, поблизу місця ін’єкції. Голка повинна бути введена паралельно до візуальної осі, а кінчик голки має бути візуалізований в порожнині склоподібного тіла під час процесу введення препарату (бажано це робити помічнику). Безпечне видалення голки так само важливе, як і введення, з належною фіксацією та очним масажем в кінці, що запобігає зворотному виходу препарату.

Оригінальна стаття була опублікована в Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus 22 травня 2019 року.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *