Posts published on Серпень 2022

Енуклеація та евісцерація. Частина 2: техніка виконання енуклеації

 

Енуклеація передбачає видалення як очного яблука, так і переднього сегменту зорового нерва, які обережно забирають для збереження кон’юнктиви, тенонової капсули, і екстраокулярних м’язів. Показання до енуклеації включають важкі травми, внутрішньоочні пухлини та випадки, коли існує ризик розвитку симпатичної офтальмії. У випадках травми ока під час військових дій енуклеація частіше є процедурою вибору. Мова йде про очі із найтяжчими ранами з пролапсом увеї, які підвищують ризик симпатичної офтальмії, та раннє видалення яких мінімізує цей ризик. Наявність точно встановленої пухлини або підозри на таку, що не піддається лікуванню іншими засобами, диктує переважаючу необхідність проведення енуклеації над евісцерацією. У сліпому, болючому оці з непрозорими середовищами, енуклеація є кращим вибором і запобігає можливості евісцерації прихованої пухлини.

Операцію енуклеації найкраще проводити під загальною анестезією, але за умови співпраці пацієнта її можна успішно проводити лише із ретробульбарним знеболенням. Ретробульбарна блокада із епінефреном, є рекомендованим доповненням до загальної анестезії. Лідокаїн з адреналіном вводять у перилімбальну бульбарну кон’юнктиву, щоб сприяти гемостазу, а рідинна хвиля сприяє розтину кон’юнктиви і тенонової капсули з лімбальною склерою.

Використовують вигнуті ножиці для тенотомії або ножиці Весткота, щоб виконати лімбальну перитомію на 360°. Прагнучи зберегти найбільшу кількість кон’юнктиви для закриття, кінчики ножиць використовуються для підняття тенонової капсули і кон’юнктиви в бік лімбу рогівки перед розрізом. Потім вигнуті ножиці Стівенса поміщаються косо в квадрантах і виконують ковзні рухи ззаду вздовж склери. Кінчики розсуваються та відводяться, щоб відокремити тенонову капсулу від склери.

Потім ідентифікують зв’язки, відтягуючи кон’юнктиву та тенонову капсулу від прямих м’язів, а передні волокна розрізають, щоб краще оголити місце вставлення. М’язові гачки по черзі заводять під м’яз, щоб ізолювати та підняти його. Коли з-під м’яза буде видно кінець гачка, він буде покритий тонкою плівкою тенонової капсули; треба зробити невеликий розріз в цій тканині, щоб довершити прохід. Крізь цей прохід заводять другий гачок і місце вставлення м’яза готове для накладання тракційного шва.

Двосторонню нитку 6-0 Vicryl (поліглактин) зі сплощеними голками пропускають через м’яз паралельно та на відстані 3-5 мм від місця прикріплення м’яза. На кожному полюсі м’яза роблять фіксуючий прокол. М’яз відділяють від його прикріплення до склери за допомогою ножиць Весткота або ножиць для тенонотомії. Цю процедуру виконують на кожному із чотирьох м’язів. При розтині медіального та латерального прямих м’язів доцільно залишити невеликий відрізок сухожилля на очному яблуці, щоб можна було накласти тракційний шов.

Обертання ока донизу і медіально дозволяє виявити сухожилок верхнього косого м’яза у верхньо-латеральному квадранті. Сухожилля ізолюють  м’язовим гачком і перерізають у місці його склерального прикріплення. Далі око обертають вище і медіальніше для визначення нижнього косого м’яза, який перетинають недалеко від місця його прикріплення біля макули.

За допомогою тракційних швів око можна повернути відносно його основної осі для оцінки свободи руху. Обмеження обертання свідчать про неповне пересікання прямого або косого м’яза. Далі око вивертають латерально і вигнуті енуклеаційні ножиці вставляють у внутрішній орбітальний простір.

Кінчики ножиць використовуються для визначення зорового нерва проводячи нимм зверху і знизу. Потім леза ножиць розводяться, щоб охопити нерв. Поки очне яблуко тягнуть вперед, ножиці рухають назад і зоровий нерв перерізається. Необхідно захопити щонайменше 4-мм сегмент нерва разом із очним яблуком. Око виймають з очниці, а будь-які залишкові прикріплення м’яких тканин перерізають. Потім зупиняють кровотечу із очниці.

Для визначення відповідного розміру імплантату можна використовувати спеціальні сфери. Імплантат повинен забезпечувати адекватну заміну об’єму, і при належному розміщенні без натягу закриватись теноновою оболонкою і кон’юнктивою. Найбільш часто використовуваний імплантат має діаметр 20 мм.

Імплантат встановлюють в очницю за допомогою сферичного інтродьюсера. Якщо інтродьюсер відсутній, використовують щипці для натягування тенонової капсули над імплантатом. Далі до нього прикріплюються екстраокулярні м’язи. Кожна голка подвійного шва, який розміщується в прямих м’язах, пропускається наскрізь через пористий поліетиленовий імплантат. Кінчик голки занурюється в поверхневу пору, і робиться неглибокий прохід через матеріал на поверхні імплантату.

Оскільки ці шви натягуються і закріплюються, м’яз міцно прикріплюється до імплантату у положенні трохи попереду від початкового анатомічного розташування. Це позиціонування допомагає покриває передню частину імплантату та захищає від його оголення. Кожен з чотирьох прямих м’язи знову прикріплюються таким чином.

Тенонова капсула драпірується вперед, щоб впевнитись, що вона покриє імплантат без натягу по всій рані. Цей шар є ключовим, і кілька шарів вузлових швів 6-0 Vicryl використовуються для його закриття. Слідкуйте за тим, щоб уникнути захоплення кон’юнктиви, бо це спричинить розвиток інклюзійних кіст. І, нарешті, швами Vicryl 7-0 закривається кон’юнктива. Шов лише зближує краї кон’юнктиви, а не додає міцності до закриття.

Стерильну антибактеріальну мазь і пластиковий конформер потім розміщують позаду повіки в міжпальпебральний простір. Слід використовувати найбільший конформер, який дозволяє закривати повіки. На 48 годин поверх на закриті повіки накладається тиснуча пов’язка.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.



Метаболіт кофеїну може уповільнювати прогресування короткозорості у дітей

 

Метаболіт кофеїну, відомий як 7-MX, може уповільнювати прогресування короткозорості у дітей, показує обсерваційне дослідження, опубліковане онлайн в British Journal of Ophthalmology.

Дослідники зазначають, що при успішному проходженні великих клінічних досліджень, де будо доведено безпечність і ефективність, 7-МХ може стати цінним засобом лікування стану, можливості корекції якого є обмеженими на даний момент.

Короткозорість виникає, коли око занадто подовжується, розтягується та стоншується, і часто починається у віці 6–7 років, прогресуючи до 16–20 років. Короткозорість пов’язана із підвищеним ризиків виникнення різних патологій, які впливають на зір і здоров’я очей, включаючи дегенерацію макули, катаракту, глаукому та відшарування сітківки.

Попередні дослідження показують, що метаболіт кофеїну 7-метилксантин, або скорочено 7-MX, пригнічує надмірне подовження форми ока (осьове подовження). 7-MX використовується для лікування дитячої короткозорості в Данії з 2009 року. Але досі його не було повністю оцінено в довгострокових дослідженнях, тому вчені хотіли з’ясувати, як швидко прогресує короткозорість у дітей, які приймають 7-MX.

Дослідники переглянули медичні карти 711 дітей (356 дівчаток і 355 хлопчиків), яких лікували від короткозорості в одній очній клініці в Данії з червня 2000 року по січень 2021 року. Дітям було проведено комплексне обстеження зору, включаючи вимірювання осьової довжини очного яблука. Із них 624 дитини приймали таблетки 7-MX у дозуванні до 1200 мг на день (у середньому 470 мг), тоді як 87 не приймали терапію з різних причин. Їхній середній вік становив 11 років (діапазон 7-15 років), коли вони починали лікування, а аксіальну довжину очей і ступінь короткозорості відстежували в середньому протягом 3,5 років (діапазон від 11 місяців до 9 років).

Діоптрії (D) — це одиниці вимірювання, які використовуються для оцінки оптичної сили заломлюючого апарату ока: середній ступінь порушення рефракції (короткозорість) спочатку становив −2,43 D, а потім збільшився в середньому на 1,34 D протягом періоду спостереження. Значення від -3,0 D в дослідженні розцінювались як міопія середнього ступеня тяжкості, а -6.0 D або більше розцінювались як міопія високого ступеню. Середня осьова довжина спочатку становила 24,4 мм, збільшуючись у середньому на 0,21 мм/рік.

За результатами дослідження прийом 7-MX був пов’язаний з повільнішою швидкістю прогресування короткозорості та збільшення осьової довжини, причому, вищі дози видавались більш ефективними. Грунтуючись на цих даних, дослідники підрахували, що для типової 7-річної дитини з початковою помилкою рефракції у −2,53 D, короткозорість цієї дитини збільшиться на −3,49 D протягом наступних 6 років без лікування. Але за той самий період при щоденному прийомі 1000 мг 7-MX короткозорість дитини збільшиться лише на -2,65 D.

Аналогічно, без лікування осьова довжина збільшилася б на 1,80 мм протягом 6 наступних років, тоді як із щоденним прийомом 1000 мг 7-МХ вона збільшилася б на 1,63 мм.

Дослідники підрахували, що в середньому для 11-річної дитини, яка приймає 1000 мг 7-MX щодня, короткозорість збільшиться на -1,43 D протягом наступних 6 років, порівняно з значенням у -2,27 D без відповідного лікування. А осьова довжина збільшиться на 0,84 мм порівняно з 1,01 мм без прийому метаболіту.

Жоден з дітей, які приймали 7-MX, не повідомив про будь-які побічні ефекти протягом періоду спостереження. За словами вчених, результати перегукуються з результатами експериментальних досліджень. Але вони визнають, що їх дослідження є обсерваційним, і вони не змогли врахувати потенційно впливові фактори, такі як генетичний, час, проведений на вулиці, етнічну приналежність і час, витрачений на роботу на близькій відстані. Таким чином, їхні висновки не можуть встановити причинний зв’язок.

«Питання причинно-наслідкового зв’язку та розмір можливого ефекту лікування можна визначити лише шляхом рандомізованого дослідження», – пишуть вони. Але вони роблять висновок: «Існуючі методи контролю короткозорості не є повністю ефективними для запобігання прогресування короткозорості до високого ступеню, і 7-MX може стати цінним доповненням, якщо причинно-наслідковий зв’язок і ефективність зможуть бути підтверджені в майбутніх рандомізованих контрольованих дослідженнях».

Оригінальна стаття була опублікована на порталі Medical Xpress 22 серпня 2022 року.



Енуклеація та евісцерація. Частина 1: прийняття рішень та підготовка до операції

 

Хоча частота уражень очей в бойових умовах є достатньо великою, зважаючи на невеликий процент площі тіла, який вони становлять, втрата ока є надзвичайно дорогою катастрофою, якої в більшості випадків можна уникнути. Під час війни у В’єтнамі було видалено принаймні 1200 очей через бойові поранення, і Бібліотека Конгресу США оцінює, що довго- та короткострокові витрати, пов’язані з серйозними пораненнями очей у тій війні перевищили 4 мільярди доларів. Частота поранень очей зростала з кожним конфліктом у 20 столітті. Наприклад, дані Першої світової війни документують випадки травм очей від 2,0% до 2,5%, але показник таких поранення під час війни в Перській затоці уже становив 13%; ураження осколками від вибухових боєприпасів становили 78% серйозних поранень очей, і 94% енуклеацій, що були зареєстровані під час останньої війни, також відбувались через осколкові пораненя. Більшість із цих травм можна було легко запобігти за допомогою балістичної броні для очей. Військові офтальмологи повинні бути знайомі з енуклеацією та евісцерацією, але все ж більше зусиль слід спрямовувати на посилене навчання та запобігання травматизму.

Рішення видалити око

Психологічний ефект від втрати ока може створювати більші труднощі для пацієнта, ніж реальні наслідки фізичної вади. Передопераційний час, присвячений обговоренню видалення ока, а також розмові про подальше життя після втрати ока, принесе значну користь у періоді післяопераційного відновлення та покращить процес прийняття. Фотографії інших хворих після видалення ока допомагають пацієнтові зрозуміти процес і створити картину його майбутнього. Корисним може бути і організація зустрічі пацієнта, який уже пройшов процедуру видалення ока і пацієнта, якому це тільки-но доведеться це пережити. Для пацієнтів, яким особливо тяжко прийняти втрату ока, непоганим може стати рішення отримати консультацію психіатра.

Дуже важливо, щоб пацієнт був готовий до операції та подальшої реабілітації. Біль може бути різним в найближчому післяопераційному періоді, і пацієнт повинен бути впевненим, що йому будуть надані відповідні ліки. Пацієнт повинен бути готовий носити конформер протягом 5-7 тижнів до моменту поки орбіта буде готова до встановлення протеза. Крім того, пацієнт повинен розуміти, що процес підгонки може вимагати кількох зустрічей протягом такої ж кількості тижнів.

Цілі, яких ми хочемо досягти при менеджменті пустої орбіти

Спілкування офтальмолога і окуляриста є невід’ємною частиною гарного результату. Офтальмолог повинен підібрати імплантат відповідного об’єму для забезпечення оптимального розміру протеза. Занадто малий імплантат вимагає невідповідно великого протеза, щоб заповнити весь об’єм орбіти. Це може обмежити рухливість і передати надмірну вагу на нижню повіку. З часом зайва вага призведе до слабкості нижньої повіки, яка буде виглядати асиметрично. З іншого боку, занадто великий імплантат обмежує здатність окуляриста виготовити протез із імітацією передньої камери, не надаючи проптотичного вигляду орбіті.

Окулярист може модифікувати протез для пристосування положення повік, виправлення вкороченого кон’юнктивального мішка та покращення моторики. Пацієнти, які обирають пройти фіксацію імплантату для максимальної моторики імплантату, покладаються на офтальмолога та окуляриста, які мають координувати допомогу. Окулярист може надати шаблон протеза, щоб допомогти офтальмологу встановити штифт і центрування. Видалення ока та реабілітація орбіти – це не процедури для передачі молодшим резидентам з мінімальним наглядом. Це основні процедури, які будуть визначити довгостроковий успіх і сприяти швидкій реабілітації пацієнтів.

Неоптимальна хірургічна техніка може призвести до необхідності наступних дій для подолання екструзії імплантату, міграції імплантату, звуження орбіти, хронічного болю, і неправильнеого положення повік. Таку ж бездоганну увагу, яку офтальмолог приділяє мікрохірургічним мануіпуляціям всередині ока, він має приділяти хірургії анофтальмічної орбіти. Збереження кон’юнктиви, встановлення імплантату та визначення його розміру, анатомічна реінсерція екстраокулярних м’язів та закриття рани без натягу є невід’ємними частинами успішного результату.

Рішення про енуклеацію або евісцерацію

Пацієнту необхідно розуміти наявні варіанти і брати участь у виборі між енуклеацією (видаленням очного яблука і сегмента переднього зорового нерва) і евісцерацією (видалення очного вмісту зі збереженням склери і, в деяких випадках, рогівки). Лікар-офтальмолог повинен максимально зорієнтувати пацієнта на найбільш відповідну процедуру з урахуванням абсолютних показань або протипоказань. Деяких пацієнтів може задовольнити евісцерація і вони будуть прирівнювати утримання склеральної оболонки до збереження ока. І навпаки, належним чином обраний кандидат на евісцерацію може вважати мінімальний ризик симптичної офтальмії неприйнятним і обрати енуклеацію. (Хоча консенсусу не існує, більшість авторів погоджуються, що проникаюча травма збільшує ризик розвитку симпатичної офтальмії та є протипоказанням до евісцерації. Для травм очей, пов’язаних із бойовими ураженнями, які призводять до втрати корисного зору, енуклеація забезпечує видалення увеальної тканини, залученої до початку запалення в симпатичному оці.)

З іншої сторони – злоякісні внутрішньоочні пухлини, які не піддаються лікуванню та випадки, що потребують гістопатологічної оцінки країв пухлини, диктують вимоги до енуклеації. З іншого боку, у випадках ендофтальміту, евісцерація створює відносну перешкоду для заднього поширення інфекції, за припущення, що немає необхідності задніх склеральних розрізів для розміщення імплантату відповідного розміру. Евісцерація може спричинити менше пошкодження орбітальних тканин, не вимагати дезінсерції прямих м’язів і може покращити косметичні заходи. У випадках, які підходять для будь-якої процедури, хірург повинен обрати техніку що дозволяє отримати найбільш послідовні результати в його або її руках.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.



Заходи, які мають вживати офтальмологи при менеджменті дітей та підлітків зі струсом мозку

 

У публікації, виданій Американською академією педіатрії та опублікованій в Інтернеті 18 липня в журналі Pediatrics, були наведені рекомендації щодо лікування розладів зору після струсу мозку у дітей.

Christina L. Master, M.D., із Школи медицини Перельмана Університету Пенсільванії у Філадельфії та її колеги розробили рекомендації щодо скринінгу, виявлення та початку клінічного лікування зорових симптомів у дітей після струсу мозку.

Струс мозку є поширеною травмою в дитинстві, яка щорічно вражає приблизно 1,4 мільйона дітей і підлітків у Сполучених Штатах і найчастіше виникає під час занять спортом і відпочинку. Педіатри стикаються зі струсом мозку у своїй клінічній практиці, і їхні кабінети є важливою точкою вступу в систему охорони здоров’я дітей і підлітків зі струсом мозку. Таким чином, педіатри відіграють важливу роль у початковій діагностиці та лікуванні струсу мозку.

Клінічний звіт Американської академії педіатрії (AAP) про струс мозку, пов’язаний із заняттями спортом у дітей і підлітків, і рекомендації Центру з контролю та профілактики захворювань щодо діагностики та лікування легкої черепно-мозкової травми серед дітей вичерпно підсумовують загальний підхід до струсу мозку у дітей. Неврологічні шляхи, пов’язані із зоровою системою, включно з окоруховою та вестибулярною функціями, широко представлені по всьому мозку та, здається, чутливі навіть до ударів голови, які не призводять до струсів. Тому не дивно, що дифузна зсувна травма, пов’язана зі струсом мозку, часто викликає широку дисфункцію аферентної та еферентної зорових систем.

До однієї третини пацієнтів зі струсом мозку можуть мати тривалі симптоми. Розлади зору є поширеними у дітей і підлітків після струсу мозку, причому одне дослідження, проведене центром медичної допомоги, повідомляє, що 69% дітей і підлітків зі струсом мозку мали принаймні один розлад зору, пов’язаний із ним; і є інше дослідження, яке виявило, що 62,5% осіб із постійними симптомами мали вестибуло-окулярну дисфункцію.Ці розлади включають недостатність акомодації (AI), недостатність конвергенції (CI), дисфункцію саккадичних і пошукових рухів очей або комбінацію цих діагнозів. Симптоми, пов’язані з цими розладами зору, включають утруднене читання, розмитість зору, труднощі з фокусуванням і втому очей.

Незрозуміло, чи є ці дефіцити зору результатом прямого пошкодження еферентної зорової системи, чи пов’язані ширше з глобальною дисфункцією, яка виникає у пацієнтів зі струсом мозку. Тим не менш, наявність зорових симптомів передбачає затримку одужання від струсу мозку у дітей і підлітків.

Автори публікації відзначають, що більшість дітей і підлітків із зоровими симптомами після струсу мозку одужують через чотири тижні; однак, існує підгрупа, яка не має самовільного одужання, і таких пацієнтів слід направити до спеціаліста з досвідом комплексної терапії струсу мозку для оцінки та лікування. Необхідно зібрати зоровий анамнез і провести ретельний огляд, включаючи оцінку гостроти зору, співдружності очей у всіх положеннях погляду, плавного переслідування поглядом, саккад, вестибуло-окулярного рефлексу, визначити ближню точку конвергенції та акомодацію – все це може бути уражене під час струсу мозку. Перевірка лише гостроти зору є недостатньою. Ці порушення можуть стати на заваді поверненню до дитячих ігор та школи. Виявлення цих проблем незабаром після травми є важливим для того, щоб можна було забезпечити адекватний процес відповідного навчання.

«Діти не завжди можуть чітко описати свої симптоми, тому ці скринінгові та діагностичні інструменти допоможуть лікарям під час обстеження пацієнтів зі струсом мозку, — сказала Christina L. Master у публікації, — Важливо, щоб ми виявляли будь-які проблеми із зором. Вони можуть мати величезний вплив на розпорядок дня та якість життя дитини чи підлітка».

Оригінальна стаття була опублікована в журналі Pediatrics в серпні 2022 року.