Енуклеація передбачає видалення як очного яблука, так і переднього сегменту зорового нерва, які обережно забирають для збереження кон’юнктиви, тенонової капсули, і екстраокулярних м’язів. Показання до енуклеації включають важкі травми, внутрішньоочні пухлини та випадки, коли існує ризик розвитку симпатичної офтальмії. У випадках травми ока під час військових дій енуклеація частіше є процедурою вибору. Мова йде про очі із найтяжчими ранами з пролапсом увеї, які підвищують ризик симпатичної офтальмії, та раннє видалення яких мінімізує цей ризик. Наявність точно встановленої пухлини або підозри на таку, що не піддається лікуванню іншими засобами, диктує переважаючу необхідність проведення енуклеації над евісцерацією. У сліпому, болючому оці з непрозорими середовищами, енуклеація є кращим вибором і запобігає можливості евісцерації прихованої пухлини.
Операцію енуклеації найкраще проводити під загальною анестезією, але за умови співпраці пацієнта її можна успішно проводити лише із ретробульбарним знеболенням. Ретробульбарна блокада із епінефреном, є рекомендованим доповненням до загальної анестезії. Лідокаїн з адреналіном вводять у перилімбальну бульбарну кон’юнктиву, щоб сприяти гемостазу, а рідинна хвиля сприяє розтину кон’юнктиви і тенонової капсули з лімбальною склерою.
Використовують вигнуті ножиці для тенотомії або ножиці Весткота, щоб виконати лімбальну перитомію на 360°. Прагнучи зберегти найбільшу кількість кон’юнктиви для закриття, кінчики ножиць використовуються для підняття тенонової капсули і кон’юнктиви в бік лімбу рогівки перед розрізом. Потім вигнуті ножиці Стівенса поміщаються косо в квадрантах і виконують ковзні рухи ззаду вздовж склери. Кінчики розсуваються та відводяться, щоб відокремити тенонову капсулу від склери.
Потім ідентифікують зв’язки, відтягуючи кон’юнктиву та тенонову капсулу від прямих м’язів, а передні волокна розрізають, щоб краще оголити місце вставлення. М’язові гачки по черзі заводять під м’яз, щоб ізолювати та підняти його. Коли з-під м’яза буде видно кінець гачка, він буде покритий тонкою плівкою тенонової капсули; треба зробити невеликий розріз в цій тканині, щоб довершити прохід. Крізь цей прохід заводять другий гачок і місце вставлення м’яза готове для накладання тракційного шва.
Двосторонню нитку 6-0 Vicryl (поліглактин) зі сплощеними голками пропускають через м’яз паралельно та на відстані 3-5 мм від місця прикріплення м’яза. На кожному полюсі м’яза роблять фіксуючий прокол. М’яз відділяють від його прикріплення до склери за допомогою ножиць Весткота або ножиць для тенонотомії. Цю процедуру виконують на кожному із чотирьох м’язів. При розтині медіального та латерального прямих м’язів доцільно залишити невеликий відрізок сухожилля на очному яблуці, щоб можна було накласти тракційний шов.
Обертання ока донизу і медіально дозволяє виявити сухожилок верхнього косого м’яза у верхньо-латеральному квадранті. Сухожилля ізолюють м’язовим гачком і перерізають у місці його склерального прикріплення. Далі око обертають вище і медіальніше для визначення нижнього косого м’яза, який перетинають недалеко від місця його прикріплення біля макули.
За допомогою тракційних швів око можна повернути відносно його основної осі для оцінки свободи руху. Обмеження обертання свідчать про неповне пересікання прямого або косого м’яза. Далі око вивертають латерально і вигнуті енуклеаційні ножиці вставляють у внутрішній орбітальний простір.
Кінчики ножиць використовуються для визначення зорового нерва проводячи нимм зверху і знизу. Потім леза ножиць розводяться, щоб охопити нерв. Поки очне яблуко тягнуть вперед, ножиці рухають назад і зоровий нерв перерізається. Необхідно захопити щонайменше 4-мм сегмент нерва разом із очним яблуком. Око виймають з очниці, а будь-які залишкові прикріплення м’яких тканин перерізають. Потім зупиняють кровотечу із очниці.
Для визначення відповідного розміру імплантату можна використовувати спеціальні сфери. Імплантат повинен забезпечувати адекватну заміну об’єму, і при належному розміщенні без натягу закриватись теноновою оболонкою і кон’юнктивою. Найбільш часто використовуваний імплантат має діаметр 20 мм.
Імплантат встановлюють в очницю за допомогою сферичного інтродьюсера. Якщо інтродьюсер відсутній, використовують щипці для натягування тенонової капсули над імплантатом. Далі до нього прикріплюються екстраокулярні м’язи. Кожна голка подвійного шва, який розміщується в прямих м’язах, пропускається наскрізь через пористий поліетиленовий імплантат. Кінчик голки занурюється в поверхневу пору, і робиться неглибокий прохід через матеріал на поверхні імплантату.
Оскільки ці шви натягуються і закріплюються, м’яз міцно прикріплюється до імплантату у положенні трохи попереду від початкового анатомічного розташування. Це позиціонування допомагає покриває передню частину імплантату та захищає від його оголення. Кожен з чотирьох прямих м’язи знову прикріплюються таким чином.
Тенонова капсула драпірується вперед, щоб впевнитись, що вона покриє імплантат без натягу по всій рані. Цей шар є ключовим, і кілька шарів вузлових швів 6-0 Vicryl використовуються для його закриття. Слідкуйте за тим, щоб уникнути захоплення кон’юнктиви, бо це спричинить розвиток інклюзійних кіст. І, нарешті, швами Vicryl 7-0 закривається кон’юнктива. Шов лише зближує краї кон’юнктиви, а не додає міцності до закриття.
Стерильну антибактеріальну мазь і пластиковий конформер потім розміщують позаду повіки в міжпальпебральний простір. Слід використовувати найбільший конформер, який дозволяє закривати повіки. На 48 годин поверх на закриті повіки накладається тиснуча пов’язка.
Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.