Передача

Під час спалаху інфекції в установі тривалого догляду за людьми похилого віку в King County, Washington, у 30% мешканців були виявлені позитивні результати тестів на SARS-CoV-2. Половина із них не відчувала жодних симптомів в день тестування. В іншому дослідженні, проведеному в Китаї, частота передачі від осіб з “незадокументованою” інфекцією (асимптоматичні або із симптомами, але не відповідають критеріям для тестування) була нижчою, однак все ще значимою. При цьому, показник частоти передачі був приблизно вдвічі менший, в порівнянні із особами з класичним проявом симптомів. Оскільки випадків незадокументованої інфекції значно більше, аніж може покрити сучасний рівень тестування, вони можуть слугувати більшим джерелом передачі, аніж люди із симптомами та позитивними результатами тестування. Середня тривалість виділення вірусу в оточуюче середовище, під час проведення дослідження 191 COVID-19 позитивних пацієнтів в Китаї, становила 20 днів. Найдовшим результатом була тривалість в 37 днів.

У доповіді із Університету Небраски, автори використовували RT-PCR для перевірки повітря, особистих предметів та оточуючих поверхонь на SARS-CoV-2 в палатах пацієнтів із COVID-19. Вони виявили докази наявності вірусної РНК всюди в приміщенні – навіть, на підівіконнях та в повітрі. Однак, із повітря вірус культивувати не вдалося. Ці дані підкреслюють необхідність ретельного використання засобів індивідуального захисту, відповідно до локальних протоколів, і залишатись пильними під час миття та дезінфекції поверхонь та матеріалів, які можуть бути забрудненими респіраторними секретами від інфікованих пацієнтів.

Засоби індивідувального захисту для офтальмологів

Зараз існує суперечка щодо того, які засоби індивідуального захисту є належними для офтальмологів, які ведуть прийом пацієнтів. Особливо це стосується масок та захисних окулярів. Звіти про смерть офтальмолога та отоларинголога в Китаї та Італії, нові дані про забрудненість вірусом навколишнього середовища, та підвищення обізнаності про асимптоматичну та пресимптоматичну передачу інфекції підтримують захист рота, носа та очей. Однак, глобальний дефіцит засобів індивідуального захисту та занепокоєнь щодо ефективності масок при тривалому та повторному використанні поки що мають вплив на глобальне впровадження цих заходів захисту. Відповідно, локальні протоколи в лікарнях США дуже сильно відрізнялись одне від одного, варіюючи від заборони лікарям носити маски, окрім випадків наявності високого ризику для них (імовірно через страх дефіциту), до зобов’язання усього персоналу та пацієнтів носити хірургічні маски для зменшення асимптоматичної передачі. В гарячих точках деякі лікарні вимагають від лікарів носити маски N-95.

Американська Академія Офтальмології покладається на експертні вказівки CDC щодо показань для тривалого використання масок та їх перевикористання. Питання застосування масок під час офтальмологічного огляду є дуже швидкозмінною темою, і ця інформація буде оновлюватись відповідно до нових даних.

Лікування

Наразі не існує перевірених препаратів для профілактики або лікування SARS-CoV-2 інфекції. Провідними серед досліджуваних препаратів є Хлорохін та Гідроксихлорохін – засоби для лікування малярії та аутоімунних захворювань. Ремдезівір, досліджуваний противірусний препарат, показав свою перспективність у нещодавно опублікованому дослідженні із використанням ліків розширеного використання (compassionate use). Вивчаються і антагоністи рецепторів IL-6 моноклональних антитіл для боротьби із “цитокіновим штормом”, який спостерігається у деяких пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19. Також надаються зусилля для використання в якості ліквання реконвалесцентних сироваток людей, які одужали від COVID-19. Більше інформації про розробку ліків можна знайти на сайті Centers of Disease Control and Prevention.

Зв’язок із офтальмологією

• У ретроспективній серії випадків, опублікованій 31 березня в JAMA Ophthalmology, у 12 із 38 “клінічно підтверджених” випадків госпіталізації відзначались порушення стану очей, які найчастіше включали хемоз та/або склерит. У двох пацієнтів був позитивний кон’юнктивальний мазок на РНК SARS-CoV-2. В одного із них були ознаки гіперемії кон’юнктиви, а в іншого – хемоз та епіфора. Ці дані були обговорені в New England Journal of Medicine Journal Watch, в якому зазначалось, що “у третини пацієнтів (з дослідження, опублікованого в JAMA Ophthalmology) мали кон’юнктивіт”. Американська Академія Офтальмології не погоджується із вищенаведеною характеристикою. Хемоз у даних пацієнтів скоріше за все відображає перевантаження рідиною, аніж кон’юнктивіт.
• Два переддрукарських дослідження, опублікованих на MedRxiv, також свідчать про малу ймовірність зараження через сльози пацієнтів із COVID-19. В дослідженні Zhang та колег, із 72 пацієнтів в Tongji Medical College, тільки двоє мали кон’юнктивіт. І лише один із них мав SARS-CoV-2 РНК в сльозах. У праці Zhou та колег повідомляється, що із 63 пацієнтів з підтвердженим COVID-19 в Ухані, один мав кон’юнктивіт. Кон’юнктивальний мазок одного пацієнта виявився позитивним, а ще двох – “ймовірним”.
• У сюжеті CNN, медсестра із будинку для догляду за літніми людьми в штаті Вашингтон, де був значний спалах інфекції, повідомляє, що почервоніння очей зазвичай було ранньою ознакою у людей похилого віку перед тим, як вони захворіли.

Питання, які вам слід задавати, щоб виявити пацієнтів із можливою експозицією SARS-CoV-2

• Чи є у вашого пацієнта респіраторні симптоми чи лихоманка?
• Чи подорожував нещодавно ваш пацієнт або члени його родини? Червоними прапорцями є будь-які міжнародні подорожі або внутрішні подорожі до територій із значною кількістю інфікованих.
• Чи бува ваш пацієнт контактним із кимось інфікованим COVID-19 за останні 2-14 днів?

У регіонах зі значними спалахами, кожного пацієнта слід сприймати як такого, що інфікований SARS-CoV-2. Centers of Disease Control and Prevention закликають усіх лікарів, які зустрічаються із пацієнтами, що відповідають даним критеріям, одразу ж повідомляти персонал по контролю за інфекціями у їх медичному закладі, та місцевий чи державний відділ охорони здоров’я для подальшого дослідження COVID-19.

Рекомендовані протоколи щодо огляду пацієнтів

• Якщо структура медичної установи дає можливість, пацієнтів, які приходять на прийом, перед тим, як вони входять до залу очікування, слід опитати щодо наявності лихоманки, респіраторних захворювань, чи контакту із людьми із підтвердженим COVID-19 за останні 2-14 днів. Якщо вони дають позитивну відповідь хоч на одне запитання, їх слід відправити додому і сказати поговорити із лікарем первинної ланки медичної допомоги.
• Тримайте зал очікування настільки порожнім, наскільки можливо. Рекомендуйте сидячим пацієнтам триматись одне від одного на відстані щонайменше 2 метри. З максимальною насторогою обмежуйте візити найбільш уразливих пацієнтів.
• Заохочується використання комерційно доступних щитів для щілинних ламп, оскільки вони можуть забезпечити додатковий захист від вірусу. Однак, такі бар’єри не забезпечують захист обладнання зі сторони пацієнта, якого може торкатись персонал та пацієнти, що й призведе до передачі. Стерилізація бар’єрів домашнього виготовлення може бути більш складною, відповідно, вони можуть стати джерелом забруднення.
• Для подальшого зниження поширення вірусу, офтальмолог повинен повідомляти пацієнту, що вони максимально уникатимуть говоріння під час огляду на щілинній лампі, і пацієнта слід також попросити утриматись від розмов під час обстеження.
• У регіонах із високою поширеністю COVID-19, дуже сильно рекомендоване носіння хірургічної маски або тканинного покриття обличчя пацієнтів. В свою чергу, офтальмологам слід носити хірургічну маску та захисні окуляри.
• Під час будь-яких процедур, які вимагають фізичного наближення до пацієнта (наприклад інтравітреальна ін’єкція або латеральна тарзорафія), незалежно від географічної локації, Американська Академія Офтальмології рекомендує пацієнтам одягати хірургічну маску, а якщо така відсутня – покривати їх обличчя тканиною. Лікар же зобов’язаний носити хірургічну маску та захисні окуляри. У регіонах зі значним поширенням COVID-19, як варіант для хірурга можна розглядати маски N95, якщо вони наявні. Також слід дотримуватись рекомендацій CDC щодо тривалого та повторного використання масок N
• CMS та HHS дозволили більш широке використання засобів телемедицини під час кризи охорони здоров’я COVID-19.

Тимчасові гайдлайни для сортування офтальмологічних пацієнтів:

Повсякденні офтальмологічні проблеми та попередньо призначені консультації:

• Повсякденні проблеми із очима мають бути відкладені, а раніше заплановані консультації скасовані. Сплановані зустрічі мають бути перенесені лише після надання роз’яснень від представників громадського здоров’я. Поповнити усі необхідні ліки.

Невідкладні консультації офтальмологів для пацієнтів без ознак респіраторних захворювань та без факторів ризику COVID-19:

• Використання стандартних заходів безпеки. Слід дотримуватись додаткової обережності під час огляду на щілинній лампі і мінімізувати розмови під час нього. При наявності адекватних запасів засобів індивідуального захисту, пацієнту слід використовувати хірургічну маску. Лікар також має її використовувати, додатково захищаючи очі спеціальними окулярами.

Невідкладні консультації офтальмологів для пацієнтів із ознаками респіраторних захворювань, але без лихоманки та без факторів ризику COVID-19:

• Пацієнта можна оглянути в офтальмологічній клініці. Пацієнта із вдягненою маскою слід негайно помістити у оглядову кімнату із закритими дверима. Лікар та персонал клініки також зобов’язані, як мінімум, носити захисні маски. Клініцистам рекомендовано носіння халату, рукавичок, хірургічної маски та захисних окулярів. Маску N95 слід вдягати, якщо планується процедура, яка призведе до аерозолізації вірусу. Кімната огляду має бути продезінфікована після огляду.

Невідкладна офтальмологічна проблема у пацієнта, який має високий ризик COVID-19:

• Пацієнта краще направити до лікарні, оснащеної для оцінки та менеджменту COVID-19. Якщо у пацієнта за даними огляду виявлено стан, що потребує невідкладної допомоги, то така лікарня має бути обладнана для надання офтальмологічної допомоги в умовах стаціонару.
• Якщо SARS-CoV-2 інфекція підтверджена, то слід дотримуватись гайдлайнів CDC щодо догляду за пацієнтами із підозрою на COVID-19 для підготовки закладу та контролю інфекції.
• Догляд за очима найкраще проводити в умовах стаціонару. Заходи безпеки для лікуючих офтальмологів включають носіння хірургічної маски, халату, рукавичок та засобів захисту очей (захисний щит для обличчя або окуляри, якщо вони наявні).

Невідкладна офтальмологічна проблема у пацієнта із підтвердженим COVID-19 (або у особи, що досліджується)

• Пацієнт повинен залишатись в умовах стаціонару, якщо це можливо.
• Визначте чи є проблема невідкладною на основі скринінгових запитань, і, якщо так, то оцінка та менеджмент повинні проводитись в умовах лікарні.
• Якщо пацієнта не було госпіталізовано під час звернення, його слід направити до установи, обладнаної для менеджменту як очних проблем, так і COVID-19.
• Слід дотримуватись гайдлайнів CDC або локальних гайдлайнів по догляду за пацієнтами із COVID-19.
• Засоби захисту для лікуючих офтальмологів включають маску N95, халат, рукавички та захист очей.

Гайдлайни для амбулаторних клінік та планових операцій:

Американська Академія Офтальмології підтримує рекомендації від American College of Surgeons та гайдлайни від CDC щодо заборони проведення планових операцій. Зокрема, CDC рекомендує медичним працівникам:

• Відкласти усі амбулаторні планові візити
• Перенести усі планові зустрічі, які не є негайними
• Відкласти усі планові амбулаторні та стаціонарні оперативні втручання
• Відкласти усі регулярні заплановані візити до стоматолога та офтальмолога

Враховуючи обставини для пацієнтів та лікарів, Американська Академія Офтальмології рекомендує відкласти усі планові візити та операції на невизначений термін, поки їх відновлення не дозволять локальні органи охорони здоров’я. Основна мета цього – зменшити передачу хвороби та зберегти ресурси. Визначення “факультативних” втручань залежить від офтальмолога, однак їх слід визначати як такі, що можуть бути відкладені на 2 місяці без істотного ризику для пацієнта.

Офтальмологічні відділення повинні надавати лише невідкладну допомогу, докладати зусиль, щоб розвантажити місяці очікування, а також розглянути варіанти для заохочення пацієнтів чекати в інших місцях (їх автомобілі чи відкриті місцини). Працівники можуть застосовувати мобільні дзвінки або інші засоби зв’язку, щоб повідомити пацієнтам про те, коли вони повинні повернутись до закладу. Слід більше застосовувати телемедицину для обстеження не ургентних пацієнтів.

Обставини різняться від лікарні до лікарні. Однак, всі офтальмологи повинні скорегувати обсяг своїх хірургічних втручань. Навіть амбулаторні маніпуляції можуть піддавати ризику зараження інших пацієнтів та лікарів. Планові хірургічні процедури також виснажують запаси засобів індивідуального захисту.

Рекомендації щодо очистки та дезінфекції навколишніх поверхонь

Приміщення та інструменти слід ретельно дезінфікувати після зустрічі із кожним пацієнтом. При очищенні та дезінфекції поверхонь надягайте одноразові рукавички. Після використання, їх слід піддати утилізації. Слід дезінфіковувати щілинні лампи, включаючи захисні щити та елементи управління. Особливо слід звернути увагу на зони, куди пацієнт кладе голову та де тримається руками. Поточні рекомендації CDC щодо дезінфікуючих засобів включають:

• Розведений побутовий відбілювач (5 столових ложок на галон води (3.7 літри))
• Спиртові розчини із вмістом спирту щонайменше 70%
• Звичайні побутові дезінфікуючі засоби, зареєстровані в EPA, що рекомендовані для використання проти SARS-CoV-2, включають продукцію бренду Clorox (включаючи дезінфекуючі серветки, багатоповерхневий очищувач + відбулювач, очищувач + відбілювач), продукцію бренду Lysol (наприклад, професійний дезінфекуючий спрей, чистий та свіжий мультиповерхневий очищувач), професійні серветки для дезінфекціх поверхні Purell, та інші.

Очищення наконечника тонометра

Вірус, що викликає COVID-19 є вкритим оболонкою, на відміну від аденовірусів, які є більш стійкими до спирту. Якщо наконечник тонометра очистити спиртом, і дати йому висохнути в кімнатному повітрі, то 70% спиртові розчини повинні бути ефективними для захисту від SARS-CoV-2. Однак, захист не є таким самим ефективним від аденовірусів. Використовуйте одноразові наконечники для тонометра, якщо є можливість. Наконечники, очищені розведеним хлорним вапном, залишаються безпечною та прийнятною практикою.

Багатодозові очні краплі

Багатодозорві очні краплі, необхідні для діагностики, слід зберігати в закритих шафах або інших закритих приміщеннях подалі від місць, які можуть бути зараженими під час візиту пацієнта. Як завжди, слід бути обережним і не торкатись кінчиком флакону вій та очної поверхні. А руки лікаря слід одразу ж знезаражувати після дотику до обличчя пацієнта.

Оригінальна стаття була опублікована на сайті American Academy of Ophthalmology 19 квітня 2020 року.