Після стабілізації стану пацієнта увага офтальмолога спрямовується на лікування травми ока. Існує декілька показань до невідкладного лікування травми кришталика:

• Вивих кришталика в передню камеру із контактом з рогівкою
• Вторинне закриття кута передньої камери через набряк кришталика
• Неконтрольоване запалення та підвищення ВОТ через вивільнення фрагментів кришталика

Початкове втручання через ушкоджений кришталик, в цілому, може бути відкладене. Але необхідна подальша оцінка та моніторинг пацієнта. При локалізованій ексцентричній травматичній катаракті спочатку може застосовуватись фармакологічна терапія зі зменшенням розміру зіниці і очищення зорової осі. Якщо наявний значний підвивих, то міоз і контактна лінза можуть зробити зір пацієнта ефективним. Хірургічне лікування показане при невідкладних станах, які були описані вище, а в інших випадках може бути запропоноване як вибірково для зорової реабілітації. Перед видаленням катаракти слід повністю позбавитись від підвищеного внутрішньоочного тиску та запалення.

Основну увагу при плануванні хірургічного видалення кришталика із підвивихом треба звертати на можливу втрату скловидного тіла. Для оптимізації хірургічних наслідків та мінімізації ускладнень треба зробити вибір між переднім (лімбальним) та заднім (pars plana) підходами. Передній доступ є кращим за наявності інтактної задньої капсули або ж, якщо кришталик був повністю дислокований у передню камеру. Задній доступ є кращим, якщо задня капсула була розірвана, якщо кришталик зміщений дозаду, або є травматичне ураження зонулярних волокон зі зміщенням скловидного тіла вперед. Кришталик із незначним підвивихом можна видалити і через лімбальний доступ, однак, все одно може знадобитись виконання передньої вітректомії і перехід до розрізів pars plana. Якщо кришталик повністю змістився із зорової осі, і немає запалення чи підвищення ВОТ, то хірургічне втручання можна відкласти на невизначений термін.

Передній підхід

Передній доступ при травматичній катаракті показаний при таких ситуаціях:

• Помутніння кришталика без видимого ураження зонулярних волокон чи ураження задньої капсули
• Помутніння кришталика із мінімальним ушкодженням зонулярних волокон, відсутність зміщення кришталика, відсутність скловидного тіла в передній камері
• Вивих кришталика в передню камеру

Багато ушкоджень кришталиків трапляються у молодих людей і змутнілі кришталикові маси у них досить м’які та легко піддаються видаленню. Якщо капсула і зонулярні волокна неуражені, то виконання капсулорексису ідентичне до того, яке проводиться під час звичайної факоемульсифікації. Невеликі розриви передньої капсули можуть безпосередньо бути перетворені у капсулорексис. Якщо розриви задньої капсули є окультними і необхідно переходити до екстракапсулярної хірургії, тоді треба зробити послаблюючі надрізи на 3 і 9 годинахкапсулорексису. При травматичних катарактах дуже часто буває, що в ході оперативного втручання виявляються пошкодження капсули, яких під час огляду не було помітно, тому хірург має передбачити модифікацію втручання, якщо такий випадок станеться. Дуже важливо зробити капсулотомію адекватного розміру, щоб у разі екстракапсулярного вилучення експресія ядра не призвела до подальшого ураження зонулярних волокон і пролапсу скловидного тіла.

Стандартний лімбальний підхід виглядає наступним чином. Створіть лімбальні доступи на 10 і 2 годинах. Протилежні розрізи дозволяють управляти очним яблуком, а бімануальна техніка дозволяє більш точно контролювати аспірацію із мінімально можливою іригацією, що зменшує зволоження порожнини скловидного тіла через будь-які можливі дефекти у зонулярних волокнах. У кришталику із неушкодженими зонулярними волокнами виконують капсулотомію за допомогою цистотома із зігнутою голкою, а продовжують за допомогою щипців. Якщо візуалізація погана, то капсулорексис виконується технікою консервної банки.

Якщо відсутній адекватний червоний рефлекс, то візуалізацію капсули можна покращити зовнішнім освітленням із світлової трубки. Альтернативно, капсулотомію можна починати за допомогою ножа Ziegler або MVR (мікро-вітрео-ретинального) леза, та наконечнику для передньої вітректомії, який вводиться через назальний доступ і використовується для відрізання центральної передньої капсули. Під час механічного капсулорексису доцільно використовувати велику кількість віскоеластику для стабілізації передньокамерної площини кришталика та допомоги у візуалізації повного об’єму будь-яких капсульних розривів. Можна використовувати ірис-ретрактори для повної візуалізації кришталика аж до екватору, або їх можна застосувати у капсулорексисі для протитяги капсульної сумки у межах зонулярної слабкості.

У молодих пацієнтів із м’якими кришталиковими масами, їх видалення проводиться за допомогою аспірації інструментом для передньої вітректомії. Окремий порт інфузії поміщається через розріз на 2 годині, використовуючи 23G голку-метелик для підтримання передньої камери. Зазвичай достатньо аспірації у 150 mm Hg. У доросліших пацієнтів із вираженим склерозом ядра можна проводити звичайну факоемульсифікацію.

Слід приділити особливу увагу гідродиссекції кришталика збалансованим сольовим розчином через канюлю малого розміру. Ця процедура дозволяє маніпулювати ядром та видаляти його із мінімальною тракцією зонулярних волокон. Після видалення ядра кришталика проводиться видалення кортикальних мас. Ручна аспірація через тонку канюлю дозволяє обережно і контрольовано видаляти кортекс і може, навіть, проводитись в областях ураження зонулярних волокон.

Зараз доступні інтракапсулярні фіксуючі кільця, які можна помістити в екватор капсульної сумки перед видаленням кришталика. Вони розподіляють напруження на 360 градусів, забезпечуючи протитягу на ділянках, де слабкість зонулярних волокон не дає достатнього натягу для адекватного видалення кортикальних мас. Використання вигнутої канюлі, її згинання, або зміна лімбального доступу може допомогти видаленню кортексу у важкодоступних місцях. Слід переконатись, що маси скловидного тіла відсутні у передній камері. Тампонада віскоеластиком може бути корисною у попередженні прориву скловидного тіла в місцях дефекту зонулярних волокон.

Якщо наявний частковий підвивих кришталика і скловидне тіло потрапило у передню камеру, то слід провести вітректомію перед видаленням кришталика. Використовують окремий порт інфузії, що тримає передню камеру із найменшою можливою кількістю рідини. Якщо кришталик уже видалено, то слід застосувати інтракамерний міотик, і деформація зіниці вкаже, що скловидне тіло присутнє у передній камері. Для покращеної візуалізації волокон скловидного тіла можна замінити рідину передньої камери на повітря. Через лімбальний розріз водять циклодіалізний шпатель, яким підхоплюють волокна скловидного тіла і відділяють його від місця розрізу. Подальша вітректомія і повторне очищення може знадобитись, щоб повністю видалити волокна скловидного тіла. Якщо кришталик впав, то недоречним і небезпечним є спроби переднього видалення уламків кришталика.

У рідкісних випадках, коли кришталик зміщується у передню камеру і дотикається до ендотелію рогівки, перед операцією слід застосувати міотик, а потім ввести його внутрішньокамерно через лімбальний розріз для попередження задньої міграції кришталика. Для захисту ендотелію вводиться віскоеластик. У молодих пацієнтів кришталик можна видалити шляхом розрізання та аспірації вітреотомним наконечником. Якщо кришталик склерозований, то лімбальний розріз розширюють і його виводять інтракапсулярно через цей розріз. Можна застосувати іригацію, щоб допомогти кришталику вийти. Розріз потім закривають за допомогою нейлонових ниток.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.