Техніку pars plana та задній підхід можна використовувати, якщо наявний задній підвивих кришталика, або порушення задньої капсули із фрагментами кришталика у передній частині скловидного тіла. На зображенні наведено стандартний підхід pars plana. Виконується лімбальна перитомія, яка дозволяє розташуванню склеротомій на 10 і на 2 годинах. За допомогою леза MVR склеротомії роблять на 3 мм позаду від лімба, що дозволяє створити пасивний інфузійний порт у нижньо-скроневій позиції. При розміщенні інфузійної канюлі слід бути обережним, оскільки помутніння кришталика може перешкоджати адекватній візуалізації порту, і може відбутися субхороїдальне вливання зрошувальної рідини. Регулюється висота розмішення пляшки збалансованого розчину солі-іриганту для підтримки відповідної глибини камери та внутрішнього тиску. Для виконання передньої вітректомії та ленсектомії кришталикових мас, зміщених назад, використовують інструменти двадцятого калібру. У більш старших пацієнтів може знадобитись бімануальне дроблення твердого ядерного матеріалу, або ж використання ультразвукового фрагментатору. Слід уникати контактування кришталикових мас і сітківки. Зазвичай достатньо обмеженої core-вітректомії, і будь-які залишки кришталикових мас біля сітківки необхідно аспірувати із подушки залишкового скловидного тіла та видаляти у серединному скловидному тілі. Обережне кортикальне та капсулярне видалення слід проводити вітректором, із особливою увагою до залишання кільця капсули для підтримки інтраокулярної лінзи у борозні.
Положення інструментів при pars plana підході. А. Супраназальний доступ може бути використаний для ручного інструмента іригації. В подальшому цей доступ можна використовувати для іншого інструменту під час бімануальних технік. B. Інфузійна канюля пришивається інфратемпорально. С. Вітреотом вводять через супратемпоральну склеротомію.
Час видалення кришталика в умовах співіснуючої травми ока є спірним. Первинне хірургічне лікування часто диктується ступенем пошкодження рогівки та склери, додатково до пошкодження кришталика. Історично вважалось кращим відстрочене видалення кришталика, коли пошкоджено лише його. Аргументи проти невідкладного видалення кришталика включають:
- Дуже важко точно оцінити ступінь візуального компромісу
- Гостра травма досить часто оперується молодими і недосвідченими хірургами
- Ургентна травма може поступити у неконтрольованих умовах (наприклад, у неробочий час із втомленими бригадами).
Тим не менш, ми отримуємо все більше інформації про раннє видалення кришталика із первинним чи вторинним розміщенням ІОЛ, і звіти свідчать про хороші результати. Після того, як було прийняте рішення про видалення кришталика, наступне рішення про те чи залишати пацієнта афакічним має бути ретельно зваженим на противагу до рішення щодо первинної імплантації ІОЛ. Небажання встановлювати імплантат одразу може бути пов’язане із занепокоєннями, що він стане вогнищем інфекції і потенційно загострити внутрішньоочне запалення. Деякі хірурги вважають, що імплантат посилює ризики посттравматичної глаукоми, але інші такі твердження спростовують. Псевдофакічне око також може бути тяжче оперувати, якщо після первинного відновлення переднього сегмента ока буде потреба у відновленні заднього. Захисники первинної імплантації стверджують, що ризики посттравматичного ендофтальміту від встановлення стерильного імплатнтату є низькими, а збільшення частоти запалень і глаукоми ніколи не було зафіксовано, і що хірурги заднього відрізку ока стають усе більш професійними у роботі із псевдофакічними очима.
При плануванні видалення катаракти і імплантацію штучної лінзи із наявним пошкодженням рогівки, необхідно враховувати стан рогівки. Іноді неможливо отримати дані кератометрії або виміряти осьову довжину через рогівкові рубці, іррегулярність та погану якість проведення біометрії крізь змутнілий кришталик. Заміри параметрів нетравмованого ока можуть допомогти у підборі кришталика.
Варіанти вибору фіксації кришталика включають:
А) фіксація в сумці
В) фіксація в борозні
С) передньокамерні лінзи
У пацієнтів, в чиїх очах є невеликі задні розриви капсули, можна розглядати варіанти прямої фіксації у сумці без склеральної фіксації. Як альтернативу можна використати фіксацію лише однієї гаптичної частини. У пацієнтів із неповною підтримкою задньої капсули задньокамерну ІОЛ можна імплантувати транссклерально із фіксацією обох гаптичних частин. Однак, така методика завдає оку більшої шкоди і може призвести до більшої кількості ускладнень. Передньокамерну ІОЛ можна розглядати як кращий варіант, залежно від стану райдужної оболонки і рогівки. УЗД перед хірургічним втручанням може допомогти в оцінці стану задньої капсули і сприяти прийняттю рішення щодо імплантації ІОЛ, передньої вітректомії або профілактики відшарування сітківки.
Хірургічне лікування посттравматичних катаракт має більшу частоту післяопераційних ускладнень, аніж стандартна хірургія катаракти. Зміщення кришталикових мас у задній сегмент ока є найбільш поширеним ускладненням. Втрата зонулярної підтримки або збільшення задніх розривів капсули сприяє розвитку цих ризиків. Кришталикові маси слід залишити для спонтанної абсорбції або для вторинного видалення через доступ pars plana.
Кровотеча із циліарного тіла є ризиком при імплантації лінзи із фіксацією у борозні. Післяопераційні ускладнення включають гіфему, транзиторне підвищення ВОТ або транзиторну гіпотензію, задні синехії райдужки, захоплення райдужки, підвивих ІОЛ, втрату ендотеліальних клітин та кістозний макулярний набряк.
Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.
