Райдужка формує діафрагму, яка розділяє передню та задню камери ока. Вона складається із передньої строми зі сполучною тканиною, кровоносних судин, нервів та меланоцитів, а задня частина містить шар пігментного епітелію. М’яз-сфінктер оточує зіницю і регулює кількість світла, яка потрапляє у задню камеру, а також підтримує зіничний контур. М’яз-розширювач простягається від м’язу-сфінктера до основи райдужки. Райдужка є дуже тендітна і легко піддається ураженням.
Травматичний ірит
Запальна реакція райдужки на тупу травму ока починається вже через кілька годин. Як правило, у пацієнтів з’являється сльозотечу, світлобоязнь та біль. Може відзначатись ін’єкція кон’юнктиви та погіршення зору. У рідині передньої камери можна бачити білі клітини крові у вигляді флеру. Медичний менеджмент травматичного іриту полягає в призначенні топічних крапель стероїдів допоки не настане розрішення, зазвичай, через кілька днів. Найбільш часто використовують 1% розчин преднізолону ацетату 3 чи 4 рази на день. 1% циклопентолат призначають також три чи чотири рази на день, чого достатньо для циклоплегії і збереження переваги короткої тривалості дії перед атропіном.
Травматичний мідріаз
Травма переднього сегмента ока може пошкодити м’яз-сфінктер райдужної оболонки, що призведе до анізокорії та деформації райдужки, включаючи секторальний дефект або овальну зіницю. Нереактивна зіниця може бути результатом тимчасової або перманентної дилатації. Вивільнений пігмент із пігментного епітелію райдужки може відкладатись на ендотелії, кришталику та у трабекулярній сітці. Кільцеподібні відкладення пігменту на передній капсулі кришталика відомі як кільце Фоссіуса.
Іридодіаліз
Іридодіаліз – відділення кореня райдужки від його місця прикріплення до склери може призвести до кровотечі з гіфемою. Для відновлення зовнішнього вигляду, усунення поліопії та засліплення слід провести хірургічне лікування. Малоінвазивне відновлення можливе із накладенням швів поліпропіленовою ниткою 10-0 на двосторонній голці CIF-4.
Травматичний іридодіаліз
Гіфема
Наявність осаду клітин крові в передній камері ока називається гіфема. Суспензія клітин у волозі передньої камери називається мікроскопічною гіфемою. Гіфема може виникати внаслідок різноманітних причин, в тому числі і від травм, хірургії, геморагічного діатезу, неоваскуляризації райдужки або кута передньої камери, або ж неоплазії, включаючи ювенільну ксантогранульому.
Прямий удар по передній частині очного яблука може викликати його стиснення та вкорочення передньо-задньої осі із супутнім екваторіальним розширенням. Райдужково-кришталикова діафрагма може бути зміщена назад ударною хвилею. Розтягування тканин може призвести до розривів циліарного тіла або кореня райдужки. Розрив передньої грані циліарного тіла або травматична рецесія кута передньої камери є найбільш частими причинами кровотечі. При такій травмі кругові та косі м’язі циліарного тіла відриваються від поздовжніх волокон, які залишаються прикріпленими до склеральної шпори. Розрив у цьому місці може пошкодити роботу великого артеріального кола райдужної оболонки або інших локальних вен та артерій. Травматичний циклодіаліз із відділенням усіх прикріплень циліарного тіла, включаючи поздовжні м’язи від склеральної шпори, також може призвести до гіфеми. Іридодіаліз і розриви строми райдужки або м’яза-сфінктера до кровотеч призводять рідко.
Невелика кровотеча може бути представлена у вигляді взвісі еритроцитів у волозі передньої камери або у вигляді згустків на райдужці, поверхні кришталика чи ендотелії рогівки. По мірі того, як збільшується щільність еритроцитів у передній камері, кров осідає у куті передньої камери. Спочатку кров осідає у вигляді гіфеми, розділеної на шари: твердий і плазматичний. Зрештою, формується фібриновий згусток. Гіфеми зазвичай класифікуються залежно від того, який обсяг передньої камери вони займають.
Гіфема
Втрата зору може настати вторинно від травм, пов’язаних із гіфемою. Ускладнення, які мають значення для зору, можуть виникати через дні та тижні після первинної травми і вимагають ретельного спостереження.
Вторинний крововилив, який може ускладнити гіфему, трапляється у 3.5%-38% пацієнтів, залежно від популяційних досліджень. Повторний крововилив частіше трапляється при гіфемі ІІ ступеню та вище (коли гіфема займає більше, ніж одну третина передньої камери), хоча деякі дослідження не виявили зв’язку вторинної геморагії та початкового об’єму гіфеми. Також кілька досліджень припускає, що чорношкірі пацієнти африканського походження мають більший ризик розвитку повторної кровотечі.
Свіжа кровотеча, яка зазвичай трапляється через 2-5 днів після ураження, може бути спричинена лізисом згустку. Прогнози для очей, в яких стався повторний крововилив, є гіршими, хоча деякі дослідження вказують, що причиною цього в першу чергу є супутні травми, особливо ураження сітківки.
Травматична гіфема, яка займає майже 80% передньої камери. Зверніть увагу на сепарацію згустку та рідкої крові
При наявній гіфемі може спостерігатись підвищення внутрішньоочного тиску. Гостре підвищення тиску може трапитись через контузійне пошкодження трабекулярної сітки, її набряком чи колапсом; чи обструкцію каналів відтоку форменими елементами крові і фібрином, а пізніше внаслідок розпаду еритроцитів. Підвищення ВОТ більше 25 мм рт ст зустрічається у 25% пацієнтів із гіфемою.
Молоді пацієнти без глаукомного ураження дисків зорових нервів можуть без особливої шкоди витримувати підвищення внутрішньоочного тиску. Однак, пацієнти із серповидно-клітинною хворобою (гомозиготи SS) або серповидно-клітинною ознакою (гетерозиготи SA або SC) знаходяться під великим ризиком розвитку значного підвищення ВОТ через гіфему. Тверді серповидні клітини не здатні самостійно змінювати свою форму, щоб вийти через трабекулярну сітку, тому закупорюють шляхи відтоку, що призводить до значного стрибку тиску.
Підвищений ВОТ може спричинити ішемію переднього сегмента через гіпоперфузію з ацидозом і гіпоксією, тим самим поглиблюючи патологічний процес. Пацієнти із серповидно-клітинною хворобою та ознакою мають підвищені ризики глаукомного ураження дисків зорових нервів через оклюзію судин серповидними клітинами із результуючою гіпоперфузією зорового нерва.
Просочування рогівки кров’ю стається приблизно у 5% пацієнтів із гіфемою. Воно пов’язане із великими за об’ємом гіфемами, підвищеним ВОТ, подовженою тривалістю згортання крові, дисфункцією ендотелію рогівки та повторними кровотечами. У стромальних кератоцитах знаходять гемосидерин та інші продукти розпаду еритроцитів. Ранні ознаки включають жовте забарвлення задньої порції строми та зменшення чіткості її фібрилярної структури. Просочування рогівки може очищуватись від місяців до років, починаючи із периферичних відділів.
Цілі менеджменту таких пацієнтів включають виявлення та лікування інших травм, і розсмоктування самої гіфеми, а також профілактику інших ускладнень. У дітей слід враховувати ризики розвитку амбліопії. Ретельна документація гостроти зору, ВОТ, тривалості гіфеми, а також стану переднього і заднього сегментів ока є дуже важливим під час первинного огляду. Гоніоскопія не входить до складу первинного огляду, оскільки її проведення може спровокувати подальшу кровотечу. Для запобігання випадкового контактування із пораненим оком можна використовувати захисний металевий щиток. Чорношкірим пацієнтам африканського походження слід проводити аналіз крові на виявлення серповидно-клітинної хвороби або ознаки.
Стаціонарне лікування показало переваги по параметру комплаєнса, у порівнянні із амбулаторним спостереженням. Однак, прогнозів щодо гіфеми воно не покращує. Припинення прийому аспірину та нестероїдних протизапальних препаратів має бути дуже обережним, оскільки вони мають антитромбоцитарний ефект. Для подолання болю можна використовувати ацетамінофен. Циклоплегіки, такі як 1% розчин атропіну, призначають 2 рази на день з метою комфорту пацієнта, попередження утворень задніх синехій та полегшення огляду заднього сегмента ока. Найбільш вірогідно, що циклоплегіки не мають позитивного впливу на розсмоктування згустку та ризики повторних кровотеч. Топічні стероїди можуть зменшити локальне запалення і знизити ризики повторних кровотеч, вірогідно, через стабілізацію згустку. В уражене око може бути призначено 1% преднізолон ацетат 4 рази на день. Системне призначення преднізону показало еквівалентний вплив на повторну кровотечу, порівняно із оральними антифібринолітичними препаратами. Хоча деякі дослідження показують відсутність жодного подібного ефекту. Досі в дослідженнях не було порівняно топічні та системні кортикостероїди. При призначенні системних глюкокортикостероїдів слід завжди тримати в голові їх побічну дію.
Підвищення ВОТ спочатку лікується медикаментозно. Використовують топічний тимолол малеат, апарклонідін гідрохлорид та оральний метазоламід або ацетазоламід у режимі, встановленому в інструкції. Ацетазоламід, який призводить до системного ацидозу, гемоконцентрації та підвищення рівнів аскорбінової кислоти заборонено використовувати у пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою чи ознакою, оскільки він погіршує ці стани. У такій ситуації, теоретично, краще використовувати метазоламід, оскільки він спричиняє менший ацидоз. Міотики не застосовуються, оскільки вони можуть посилити запалення.
Системні антифібринолітічні засоби, такі як амінокапронова та транексамова кислота, показали ефективність у попередженні вторинних геморагій при травматичних гіфемах. Найбільш сприйнятливими до них є дві категорії пацієнтів: чорношкірі пацієнти африканського походження та ті, хто приймали аспірин. Ці препарати повністю інгібують активацію плазміногену (профібринолізин) та плазміну (фібринолізин) та попереджують раннє розсмоктування згустків, ймовірно, тим самим надаючи можливість пошкодженим кровоносним судинам загоїтися. Типове дозування становить від 50 до 100 мг/кг перорально кожні 4 години до 30 г/добу протягом 5 днів. Побічні ефекти включають нудоту, блювання та постуральну гіпотензію. Нещодавно було показано, що використання 30% амінокапронової кислоти у вигляді топічного гелю 4 рази на день протягом 5 днів, є ефективним і не спричиняє побічних дій, які спостерігаються при пероральному прийомі.
Деяким пацієнтам може бути показане проведення хірургічного втручання із видаленням згустку та вільної крові. Як показання до операції було запропоновано підвищення ВОТ вище 50 мм рт ст протягом 5 днів, або вище 35 мм рт ст протягом 7 днів, незважаючи на застосування антигіпертензивних засобів. Однак, для пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою чи ознакою, або пацієнтів із уже наявною глаукомною атрофією зорового нерва, цей поріг є нижчим. Хірургічне втручання рекомендоване при підвищенні ВОТ більше 24 мм рт ст протягом 24 годин. Хірургічне втручання є виправданим, якщо рогівка починає просочуватись кров’ю. У пацієнтів із тотальною або майже повною гіфемою і ВОТ вище 25 мм рт ст протягом 5 днів хірургічне втручання може запобігти просочуванню рогівки кров’ю. Профілактика передніх синехій є ще одним фактором: великі згустки, які зберігаються більше кількох днів, або тотальні гіфеми, які залишаються протягом 5 днів, можуть бути евакуйовані. Однак, хірургічне видалення гіфеми не є безпечним. Ризики включають пошкодження рогівки, райдужки та кришталика; ненавмисне видалення райдужної оболонки; пролапс внутрішньоочного вмісту; відновлення кровотечі; формування синехій; післяопераційну глаукому.
Найбільш простою і безпечною технікою евакуації гіфеми є промивання передньої камери через один або два рогівкові лімбальні парацентези. Ця процедура дозволяє вимити усю вільну кров та рідину, а також знизити ВОТ. Якщо кровотеча або підвищення ВОТ повторюються, то парацентези можуть бути повторно відкриті за допомогою стерильного пінцету під щілинною лампою для того, щоб вивести додаткову рідину. Ця процедура залишає кон’юнктиву неушкодженою, якщо потрібна фільтраційна операція. Великі згустки можуть бути видалені через лімбальний розріз у поєднані із промиванням передньої камери, і периферичною іридектомією, або з трабекулектомією.
До недоліків хірургічного втручання можна віднести ненавмисне пошкодження райдужньої оболонки, кришталика та скловидного тіла. Автоматизовані інструменти іригації/аспірації або вітректомії можна використовувати з самого початку, або вже після невдалого промивання передньої камери. Тампонада активної кровотечі може бути досягнута шляхом підняття флакону із розчином для іригації.
Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.
