Post navigation

Енуклеація та евісцерація. Частина 1: прийняття рішень та підготовка до операції

 

Хоча частота уражень очей в бойових умовах є достатньо великою, зважаючи на невеликий процент площі тіла, який вони становлять, втрата ока є надзвичайно дорогою катастрофою, якої в більшості випадків можна уникнути. Під час війни у В’єтнамі було видалено принаймні 1200 очей через бойові поранення, і Бібліотека Конгресу США оцінює, що довго- та короткострокові витрати, пов’язані з серйозними пораненнями очей у тій війні перевищили 4 мільярди доларів. Частота поранень очей зростала з кожним конфліктом у 20 столітті. Наприклад, дані Першої світової війни документують випадки травм очей від 2,0% до 2,5%, але показник таких поранення під час війни в Перській затоці уже становив 13%; ураження осколками від вибухових боєприпасів становили 78% серйозних поранень очей, і 94% енуклеацій, що були зареєстровані під час останньої війни, також відбувались через осколкові пораненя. Більшість із цих травм можна було легко запобігти за допомогою балістичної броні для очей. Військові офтальмологи повинні бути знайомі з енуклеацією та евісцерацією, але все ж більше зусиль слід спрямовувати на посилене навчання та запобігання травматизму.

Рішення видалити око

Психологічний ефект від втрати ока може створювати більші труднощі для пацієнта, ніж реальні наслідки фізичної вади. Передопераційний час, присвячений обговоренню видалення ока, а також розмові про подальше життя після втрати ока, принесе значну користь у періоді післяопераційного відновлення та покращить процес прийняття. Фотографії інших хворих після видалення ока допомагають пацієнтові зрозуміти процес і створити картину його майбутнього. Корисним може бути і організація зустрічі пацієнта, який уже пройшов процедуру видалення ока і пацієнта, якому це тільки-но доведеться це пережити. Для пацієнтів, яким особливо тяжко прийняти втрату ока, непоганим може стати рішення отримати консультацію психіатра.

Дуже важливо, щоб пацієнт був готовий до операції та подальшої реабілітації. Біль може бути різним в найближчому післяопераційному періоді, і пацієнт повинен бути впевненим, що йому будуть надані відповідні ліки. Пацієнт повинен бути готовий носити конформер протягом 5-7 тижнів до моменту поки орбіта буде готова до встановлення протеза. Крім того, пацієнт повинен розуміти, що процес підгонки може вимагати кількох зустрічей протягом такої ж кількості тижнів.

Цілі, яких ми хочемо досягти при менеджменті пустої орбіти

Спілкування офтальмолога і окуляриста є невід’ємною частиною гарного результату. Офтальмолог повинен підібрати імплантат відповідного об’єму для забезпечення оптимального розміру протеза. Занадто малий імплантат вимагає невідповідно великого протеза, щоб заповнити весь об’єм орбіти. Це може обмежити рухливість і передати надмірну вагу на нижню повіку. З часом зайва вага призведе до слабкості нижньої повіки, яка буде виглядати асиметрично. З іншого боку, занадто великий імплантат обмежує здатність окуляриста виготовити протез із імітацією передньої камери, не надаючи проптотичного вигляду орбіті.

Окулярист може модифікувати протез для пристосування положення повік, виправлення вкороченого кон’юнктивального мішка та покращення моторики. Пацієнти, які обирають пройти фіксацію імплантату для максимальної моторики імплантату, покладаються на офтальмолога та окуляриста, які мають координувати допомогу. Окулярист може надати шаблон протеза, щоб допомогти офтальмологу встановити штифт і центрування. Видалення ока та реабілітація орбіти – це не процедури для передачі молодшим резидентам з мінімальним наглядом. Це основні процедури, які будуть визначити довгостроковий успіх і сприяти швидкій реабілітації пацієнтів.

Неоптимальна хірургічна техніка може призвести до необхідності наступних дій для подолання екструзії імплантату, міграції імплантату, звуження орбіти, хронічного болю, і неправильнеого положення повік. Таку ж бездоганну увагу, яку офтальмолог приділяє мікрохірургічним мануіпуляціям всередині ока, він має приділяти хірургії анофтальмічної орбіти. Збереження кон’юнктиви, встановлення імплантату та визначення його розміру, анатомічна реінсерція екстраокулярних м’язів та закриття рани без натягу є невід’ємними частинами успішного результату.

Рішення про енуклеацію або евісцерацію

Пацієнту необхідно розуміти наявні варіанти і брати участь у виборі між енуклеацією (видаленням очного яблука і сегмента переднього зорового нерва) і евісцерацією (видалення очного вмісту зі збереженням склери і, в деяких випадках, рогівки). Лікар-офтальмолог повинен максимально зорієнтувати пацієнта на найбільш відповідну процедуру з урахуванням абсолютних показань або протипоказань. Деяких пацієнтів може задовольнити евісцерація і вони будуть прирівнювати утримання склеральної оболонки до збереження ока. І навпаки, належним чином обраний кандидат на евісцерацію може вважати мінімальний ризик симптичної офтальмії неприйнятним і обрати енуклеацію. (Хоча консенсусу не існує, більшість авторів погоджуються, що проникаюча травма збільшує ризик розвитку симпатичної офтальмії та є протипоказанням до евісцерації. Для травм очей, пов’язаних із бойовими ураженнями, які призводять до втрати корисного зору, енуклеація забезпечує видалення увеальної тканини, залученої до початку запалення в симпатичному оці.)

З іншої сторони – злоякісні внутрішньоочні пухлини, які не піддаються лікуванню та випадки, що потребують гістопатологічної оцінки країв пухлини, диктують вимоги до енуклеації. З іншого боку, у випадках ендофтальміту, евісцерація створює відносну перешкоду для заднього поширення інфекції, за припущення, що немає необхідності задніх склеральних розрізів для розміщення імплантату відповідного розміру. Евісцерація може спричинити менше пошкодження орбітальних тканин, не вимагати дезінсерції прямих м’язів і може покращити косметичні заходи. У випадках, які підходять для будь-якої процедури, хірург повинен обрати техніку що дозволяє отримати найбільш послідовні результати в його або її руках.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *