Post navigation

Пост-травматичний ендофтальміт. Частина 3: особливості антибіотикотерапії та покази до хірургічного лікування

 

Після первинного відновлення цілісності очного яблука слід ретельно стежити за ранніми ознаками розвитку ендофтальміту. Офтальмолог має нести особисту відповідальність за перевірку усіх мазків із фарбуванням за Грамом. Культури слід перевіряти щодня на предмет росту. Будь-який ріст на мікробіологічних середовищах, при наявності наростаючих ознак пост-травматичного ендофтальміту, має спонукати до початку лікування інфекції. Оскільки пост-травматичний ендофтальміт може швидко спричинити величезні ураження, високий рівень підозри у купі із низьким порогом початку лікування є доречними.

Якщо діагноз ендофтальміту є реально можливим, то негайно проводять пункцію передньої та задньої камери із інтравітреальним введенням антибіотиків. Коливання призводять до втрати зору і, часто, до втрати ока. Слід враховувати як консервативний, так і хірургічний аспекти менеджменту.

Покриття антибіотиками

Усі випадки ендофтальміту, як пост-операційний, так і пост-травматичний, потребують покриття антибіотиками широкого спектру дії. Особливо таке покриття важливе у другому випадку. Хоча 75% усіх пост-операційних ендофтальмітів викликані грампозитивними мікроорганізмами, лише 45% пост-травматичних ендофтальмітів пов’язані із ними. Багато схем прийому препаратів охоплюють грампозитивні та грамнегативні бактерії, але лише деякі із них можуть бути доставлені у бактерицидних дозах без токсичної дії для ока.

Наразі рекомендованою комбінацією для введення в око є ванкоміцин 1 мг в об’ємі 0.1 мл і цефтазидиму 2.25 мг також в об’ємі 0.1 мл. Ванкоміцин є чудовим засобом покриття грампозитивної флори. Дослідження матеріалів скловидного тіла очей із ендофтальмітом показало, що усі грампозитивні мікроорганізми були чутливими до ванкоміцину. Цефтазидим є кращим для покриття грамнегативної флори через широту його ефективності та низьку токсичність. Замість цефтазидиму можна використовувати амікацин 0.4 мг.

Також слід передбачити вибір антибіотиків для місцевого та субкон’юнктивального застосування із широким охоплення грампозитивної та грамнегативної флори. Ванкоміцин та кліндаміцин пропонують хороше грампозитивне покриття при дозах 25 мг, в той час як цефтазидим (100 мг) забезпечує гарний грамнегативний захист. Треба бути обережним, щоб ці агенти не потрапили ненароком в око під час прямої ін’єкції або через область частково відкритої рани. Місцеве застосування ципрофлоксацину (0.3% щогодини) або ванкоміцину (50 мг/мл) забезпечує добре покриття.

Системне застосування антибіотиків при ендофтальміті не показало особливих переваг. Проте більшість клініцистів (включно із нами) рекомендують внутрішньовенне застосування антибіотиків в якості профілактики. Схеми профілактики ендофтальміту при проникаючих пораненнях без ураження заднього сегменту включають як ванкоміцин (1 г двічі на день), так і цефтазидим (1 г тричі на день) протягом не менше 3 днів. Ці антибіотики достатньо непогано проникають через гемато-офтальмічний бар’єр і можуть досягати терапевтичної концентрації в оці. Їх потраплянню в око сприяє також і ослаблення гемато-офтальмічного бар’єру внаслідок травми інфекції та запалення, які спричинені травмою.

Після 3 діб внутрішньовенного введення антибіотиків хворого (після виписки) переводять на пероральний прийом ципрофлоксацину (500 мг двічі на день) протягом тижня. Більш агресивне лікування є виправданим у випадках проникаючої травми із контамінацією брудом або матеріалами рослинного походження, наявністю внутрішньоочного стороннього тіла або ушкодженням заднього сегмента.

Протигрибкове лікування

Лікування пост-травматичного ендофтальміту, спричиненого грибковим збудником, дуже помітно відрізняється від лікування бактеріального. На відміну від терапії бактеріального ендофтальміту, яке починається одночасно із забором зразків, терапія грибкового ендофтальміту ніколи не починається, якщо не видно грибкові елементи не видно у матеріалі водянистої вологи чи скловидного тіла або ж не висіваються грибкові культури. Після підтвердження діагнозу через pars plana інтравітреально вводиться амфотерицин-В (5 мкг/0.1 мл). Каплі амфотерицину-В (1.5 мг/мл) застосовують щогодини. Системно амфотерицин-В (0.25–1.00 мг/кг/добу) вводять внутрішньовенно роздільними дозами після консультації із терапевтом. Як альтернативу, можна застосовувати флуконазол (100 мг перорально двічі на день) протягом 2-4 тижнів.

Протизапальна / імуносупресивна терапія

Усі пацієнти із проникаючою травмою ока місцево отримують преднізолону ацетат 1% (кожну 1-2 години), щоб знизити внутрішньоочне запалення, і атропін 1% (кожні 12 годин), щоб забезпечити циклоплегію. Пацієнтам, які проходять хірургічне втручання і інтравітреальне введення антибіотику, в кінці субкон’юнктивально вводять дексаметазон (20 мг). Преднізолон перорально (1 мг/кг/добу) можна давати пацієнтам із пост-травматичним ендофтальмітом через 24 години після початку антибіотикотерапії, якщо мазки на грибкові елементи виявились негативними.

Хірургічні міркування

Після первинного відновлення цілісності очного яблука беруться зразки водянистої вологи та скловидного тіла, коли вперше серйозно підозрюють ендофтальміт. Ці зразки можуть бути отримані за допомогою аспірації голкою 27-го або 30-го калібру для парацентезу передньої камери, або ж 22-25-го калібру для проникнення через pars plana. Деякі клініцисти рекомендують застосовувати вітректор калібру 23 або менше для отримання біоптату скловидного тіла.

Що є менш зрозумілим – коли слід проводити вітректомію для отримання зразків і очищення ока? На це рішення впливають кілька факторів:

  • Цілісність очного яблука
  • Гострота зору
  • Потреба великого зразку
  • Користь від санації скловдиного тіла для зниження інфекційного та запального навантаження
  • Потреба у кращому розсіюванні інтравітреальних антибіотиків

Через труднощі у проведенні досліджень пост-травматичного ендофтальміту досі не розроблено чітких гайдлайнів щодо часу використання цього потужного засобу лікування. Однак, якщо екстраполювати результати дослідження Endophthalmitis Vitrectomy Study на пацієнтів із пост-травматичним ендофтальмітом, то вітректомію слід виконувати усім, хто має гостроту зору у формі світлосприйняття. Багато вітреоретинальних хірургів виступають за те, щоб проводити вітректомію і інтравітреально вводити антибіотики, навіть, якщо пацієнт має зір вищий, ані світлосприйняття, особливо, якщо вони стурбовані тим, що око могло бути інфіковане дуже вірулентними мікроорганізмами.

Дії після лікування

Після встановлення діагнозу пост-травматичного ендофтальміту і початку антибіотикотерапії лікаря ще чекає багато роботи. Культури необхідно досліджувати щодня для виявлення зростання, необхідно перевіряти тест на антибіотикочутливість, і за пацієнтом треба ретельно спостерігати задля виявлення ознак змін. Якщо здається, що інфекція загострюється, офтальмолог, керуючись мікробіологічними даними, повинен розглянути варіант повторних ін’єкцій або виконання вітректомії протягом 48 год від моменту встановлення діагнозу. Повторні посіви та фарбування за Грамом зазвичай не проводяться на цьому етапі, тільки якщо на попередніх посівах не було виявлено мікроорганізмів.

Пацієнт із хорошою реакцією на лікування повідомить про зменшення болю в очах протягом 24-48 годин. Зменшення об’єму запалення і висоти гіпопіону протягом 24-48 годин від початку антибіотикотерапії є менш надійними ознаками для перевірки. Фактично, ці дві ознаки можуть спочатку погіршитись після ін’єкції антибіотиків у скловидне тіло. Антибіотики вбивають внутрішньоочні мікроорганізми, призводячи до виділення токсину, що може спричинити посилення запалення переднього сегмента.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *