Райдужка формує діафрагму, яка розділяє передню та задню камери ока. Вона складається із передньої строми зі сполучною тканиною, кровоносних судин, нервів та меланоцитів, а задня частина містить шар пігментного епітелію. М’яз-сфінктер оточує зіницю і регулює кількість світла, яка потрапляє у задню камеру, а також підтримує зіничний контур. М’яз-розширювач простягається від м’язу-сфінктера до основи райдужки. Райдужка є дуже тендітна і легко піддається ураженням.

Травматичний ірит

Запальна реакція райдужки на тупу травму ока починається вже через кілька годин. Як правило, у пацієнтів з’являється сльозотечу, світлобоязнь та біль. Може відзначатись ін’єкція кон’юнктиви та погіршення зору. У рідині передньої камери можна бачити білі клітини крові у вигляді флеру. Медичний менеджмент травматичного іриту полягає в призначенні топічних крапель стероїдів допоки не настане розрішення, зазвичай, через кілька днів. Найбільш часто використовують 1% розчин преднізолону ацетату 3 чи 4 рази на день. 1% циклопентолат призначають також три чи чотири рази на день, чого достатньо для циклоплегії і збереження переваги короткої тривалості дії перед атропіном.

Травматичний мідріаз

Травма переднього сегмента ока може пошкодити м’яз-сфінктер райдужної оболонки, що призведе до анізокорії та деформації райдужки, включаючи секторальний дефект або овальну зіницю. Нереактивна зіниця може бути результатом тимчасової або перманентної дилатації. Вивільнений пігмент із пігментного епітелію райдужки може відкладатись на ендотелії, кришталику та у трабекулярній сітці. Кільцеподібні відкладення пігменту на передній капсулі кришталика відомі як кільце Фоссіуса.

Іридодіаліз

Іридодіаліз – відділення кореня райдужки від його місця прикріплення до склери може призвести до кровотечі з гіфемою. Для відновлення зовнішнього вигляду, усунення поліопії та засліплення слід провести хірургічне лікування. Малоінвазивне відновлення можливе із накладенням швів поліпропіленовою ниткою 10-0 на двосторонній голці CIF-4.

Травматичний іридодіаліз

Гіфема

Наявність осаду клітин крові в передній камері ока називається гіфема. Суспензія клітин у волозі передньої камери називається мікроскопічною гіфемою. Гіфема може виникати внаслідок різноманітних причин, в тому числі і від травм, хірургії, геморагічного діатезу, неоваскуляризації райдужки або кута передньої камери, або ж неоплазії, включаючи ювенільну ксантогранульому.

Прямий удар по передній частині очного яблука може викликати його стиснення та вкорочення передньо-задньої осі із супутнім екваторіальним розширенням. Райдужково-кришталикова діафрагма може бути зміщена назад ударною хвилею. Розтягування тканин може призвести до розривів циліарного тіла або кореня райдужки. Розрив передньої грані циліарного тіла або травматична рецесія кута передньої камери є найбільш частими причинами кровотечі. При такій травмі кругові та косі м’язі циліарного тіла відриваються від поздовжніх волокон, які залишаються прикріпленими до склеральної шпори. Розрив у цьому місці може пошкодити роботу великого артеріального кола райдужної оболонки або інших локальних вен та артерій. Травматичний циклодіаліз із відділенням усіх прикріплень циліарного тіла, включаючи поздовжні м’язи від склеральної шпори, також може призвести до гіфеми. Іридодіаліз і розриви строми райдужки або м’яза-сфінктера до кровотеч призводять рідко.

Невелика кровотеча може бути представлена у вигляді взвісі еритроцитів у волозі передньої камери або у вигляді згустків на райдужці, поверхні кришталика чи ендотелії рогівки. По мірі того, як збільшується щільність еритроцитів у передній камері, кров осідає у куті передньої камери. Спочатку кров осідає у вигляді гіфеми, розділеної на шари: твердий і плазматичний. Зрештою, формується фібриновий згусток. Гіфеми зазвичай класифікуються залежно від того, який обсяг передньої камери вони займають.

Гіфема

Втрата зору може настати вторинно від травм, пов’язаних із гіфемою. Ускладнення, які мають значення для зору, можуть виникати через дні та тижні після первинної травми і вимагають ретельного спостереження.

Вторинний крововилив, який може ускладнити гіфему, трапляється у 3.5%-38% пацієнтів, залежно від популяційних досліджень. Повторний крововилив частіше трапляється при гіфемі ІІ ступеню та вище (коли гіфема займає більше, ніж одну третина передньої камери), хоча деякі дослідження не виявили зв’язку вторинної геморагії та початкового об’єму гіфеми. Також кілька досліджень припускає, що чорношкірі пацієнти африканського походження мають більший ризик розвитку повторної кровотечі.

Свіжа кровотеча, яка зазвичай трапляється через 2-5 днів після ураження, може бути спричинена лізисом згустку. Прогнози для очей, в яких стався повторний крововилив, є гіршими, хоча деякі дослідження вказують, що причиною цього в першу чергу є супутні травми, особливо ураження сітківки.

Травматична гіфема, яка займає майже 80% передньої камери. Зверніть увагу на сепарацію згустку та рідкої крові

При наявній гіфемі може спостерігатись підвищення внутрішньоочного тиску. Гостре підвищення тиску може трапитись через контузійне пошкодження трабекулярної сітки, її набряком чи колапсом; чи обструкцію каналів відтоку форменими елементами крові і фібрином, а пізніше внаслідок розпаду еритроцитів. Підвищення ВОТ більше 25 мм рт ст зустрічається у 25% пацієнтів із гіфемою.

Молоді пацієнти без глаукомного ураження дисків зорових нервів можуть без особливої шкоди витримувати підвищення внутрішньоочного тиску. Однак, пацієнти із серповидно-клітинною хворобою (гомозиготи SS) або серповидно-клітинною ознакою (гетерозиготи SA або SC) знаходяться під великим ризиком розвитку значного підвищення ВОТ через гіфему. Тверді серповидні клітини не здатні самостійно змінювати свою форму, щоб вийти через трабекулярну сітку, тому закупорюють шляхи відтоку, що призводить до значного стрибку тиску.

Підвищений ВОТ може спричинити ішемію переднього сегмента через гіпоперфузію з ацидозом і гіпоксією, тим самим поглиблюючи патологічний процес. Пацієнти із серповидно-клітинною хворобою та ознакою мають підвищені ризики глаукомного ураження дисків зорових нервів через оклюзію судин серповидними клітинами із результуючою гіпоперфузією зорового нерва.

Просочування рогівки кров’ю стається приблизно у 5% пацієнтів із гіфемою. Воно пов’язане із великими за об’ємом гіфемами, підвищеним ВОТ, подовженою тривалістю згортання крові, дисфункцією ендотелію рогівки та повторними кровотечами. У стромальних кератоцитах знаходять гемосидерин та інші продукти розпаду еритроцитів. Ранні ознаки включають жовте забарвлення задньої порції строми та зменшення чіткості її фібрилярної структури. Просочування рогівки може очищуватись від місяців до років, починаючи із периферичних відділів.

Цілі менеджменту таких пацієнтів включають виявлення та лікування інших травм, і розсмоктування самої гіфеми, а також профілактику інших ускладнень. У дітей слід враховувати ризики розвитку амбліопії. Ретельна документація гостроти зору, ВОТ, тривалості гіфеми, а також стану переднього і заднього сегментів ока є дуже важливим під час первинного огляду. Гоніоскопія не входить до складу первинного огляду, оскільки її проведення може спровокувати подальшу кровотечу. Для запобігання випадкового контактування із пораненим оком можна використовувати захисний металевий щиток. Чорношкірим пацієнтам африканського походження слід проводити аналіз крові на виявлення серповидно-клітинної хвороби або ознаки.

Стаціонарне лікування показало переваги по параметру комплаєнса, у порівнянні із амбулаторним спостереженням. Однак, прогнозів щодо гіфеми воно не покращує. Припинення прийому аспірину та нестероїдних протизапальних препаратів має бути дуже обережним, оскільки вони мають антитромбоцитарний ефект. Для подолання болю можна використовувати ацетамінофен. Циклоплегіки, такі як 1% розчин атропіну, призначають 2 рази на день з метою комфорту пацієнта, попередження утворень задніх синехій та полегшення огляду заднього сегмента ока. Найбільш вірогідно, що циклоплегіки не мають позитивного впливу на розсмоктування згустку та ризики повторних кровотеч. Топічні стероїди можуть зменшити локальне запалення і знизити ризики повторних кровотеч, вірогідно, через стабілізацію згустку. В уражене око може бути призначено 1% преднізолон ацетат 4 рази на день. Системне призначення преднізону показало еквівалентний вплив на повторну кровотечу, порівняно із оральними антифібринолітичними препаратами. Хоча деякі дослідження показують відсутність жодного подібного ефекту. Досі в дослідженнях не було порівняно топічні та системні кортикостероїди. При призначенні системних глюкокортикостероїдів слід завжди тримати в голові їх побічну дію.

Підвищення ВОТ спочатку лікується медикаментозно. Використовують топічний тимолол малеат, апарклонідін гідрохлорид та оральний метазоламід або ацетазоламід у режимі, встановленому в інструкції. Ацетазоламід, який призводить до системного ацидозу, гемоконцентрації та підвищення рівнів аскорбінової кислоти заборонено використовувати у пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою чи ознакою, оскільки він погіршує ці стани. У такій ситуації, теоретично, краще використовувати метазоламід, оскільки він спричиняє менший ацидоз. Міотики не застосовуються, оскільки вони можуть посилити запалення.

Системні антифібринолітічні засоби, такі як амінокапронова та транексамова кислота, показали ефективність у попередженні вторинних геморагій при травматичних гіфемах. Найбільш сприйнятливими до них є дві категорії пацієнтів: чорношкірі пацієнти африканського походження та ті, хто приймали аспірин. Ці препарати повністю інгібують активацію плазміногену (профібринолізин) та плазміну (фібринолізин) та попереджують раннє розсмоктування згустків, ймовірно, тим самим надаючи можливість пошкодженим кровоносним судинам загоїтися. Типове дозування становить від 50 до 100 мг/кг перорально кожні 4 години до 30 г/добу протягом 5 днів. Побічні ефекти включають нудоту, блювання та постуральну гіпотензію. Нещодавно було показано, що використання 30% амінокапронової кислоти у вигляді топічного гелю 4 рази на день протягом 5 днів, є ефективним і не спричиняє побічних дій, які спостерігаються при пероральному прийомі.

Деяким пацієнтам може бути показане проведення хірургічного втручання із видаленням згустку та вільної крові. Як показання до операції було запропоновано підвищення ВОТ вище 50 мм рт ст протягом 5 днів, або вище 35 мм рт ст протягом 7 днів, незважаючи на застосування антигіпертензивних засобів. Однак, для пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою чи ознакою, або пацієнтів із уже наявною глаукомною атрофією зорового нерва, цей поріг є нижчим. Хірургічне втручання рекомендоване при підвищенні ВОТ більше 24 мм рт ст протягом 24 годин. Хірургічне втручання є виправданим, якщо рогівка починає просочуватись кров’ю. У пацієнтів із тотальною або майже повною гіфемою і ВОТ вище 25 мм рт ст протягом 5 днів хірургічне втручання може запобігти просочуванню рогівки кров’ю. Профілактика передніх синехій є ще одним фактором: великі згустки, які зберігаються більше кількох днів, або тотальні гіфеми, які залишаються протягом 5 днів, можуть бути евакуйовані. Однак, хірургічне видалення гіфеми не є безпечним. Ризики включають пошкодження рогівки, райдужки та кришталика; ненавмисне видалення райдужної оболонки; пролапс внутрішньоочного вмісту; відновлення кровотечі; формування синехій; післяопераційну глаукому.

Найбільш простою і безпечною технікою евакуації гіфеми є промивання передньої камери через один або два рогівкові лімбальні парацентези. Ця процедура дозволяє вимити усю вільну кров та рідину, а також знизити ВОТ. Якщо кровотеча або підвищення ВОТ повторюються, то парацентези можуть бути повторно відкриті за допомогою стерильного пінцету під щілинною лампою для того, щоб вивести додаткову рідину. Ця процедура залишає кон’юнктиву неушкодженою, якщо потрібна фільтраційна операція. Великі згустки можуть бути видалені через лімбальний розріз у поєднані із промиванням передньої камери, і периферичною іридектомією, або з трабекулектомією.

До недоліків хірургічного втручання можна віднести ненавмисне пошкодження райдужньої оболонки, кришталика та скловидного тіла. Автоматизовані інструменти іригації/аспірації або вітректомії можна використовувати з самого початку, або вже після невдалого промивання передньої камери. Тампонада активної кровотечі може бути досягнута шляхом підняття флакону із розчином для іригації.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Рогівка це спеціалізована прозора частина зовнішньої оболонки ока. Її розташування спереду та асферична конічна форма робить її сприйнятливою до травм. Найбільш тонкою рогівка є в центрі, де її товщина, в середньому, сягає 0.52 мм, і до периферії вона збільшується до 0.65 мм. Поверхня її складається із багатошарового, плоского, незроговілого епітелію. Строма, яка становить 90% товщини рогівки, складається із аваскулярного колагену. Під стромою лежить щільна базальна мембрана, яка відома під назвою “десцеметова мембрана”.  Ендотеліальні клітини, що вистилають десцеметову мембрану зсередини і не підлягають реплікації, забезпечують прозорість рогівки видаляючи рідину зі строми рогівки.

Ерозії рогівки

Тупа або гостра травма може порушити цілісність епітелію рогівки і призвести до утворення ерозії. Оскільки рогівка є дуже гарно іннервована, то такі ушкодження є дуже симптоматичними і супроводжуються сльозотечею, болем, світлобоязню і захисним заплющенням повік. Гострота зору зазвичай знижена через саму ерозію і сильну сльозотечу. Для адекватного огляду переднього відрізку можуть знадобитись знеболюючі краплі. А флуоресцеїн у вигляді 2% розчину чи на паперовій стрічці зафарбує ділянки пошкодження епітелію. Для того, щоб їх побачити на щільовій лампі слід використати кобальтовий фільтр або ж застосувати ручну ультрафіолетову лампу Вуда. Це спричинить флуоресценцію і барвник стане зеленого кольору.

Традиційно ерозії рогівки лікувались за допомогою антибактеріальних мазей, легких циклоплегічних препаратів та тиснучих пов’язок. Такі пацієнти потребують щоденних оглядів для того, щоб переконатись у загоєнні ерозії та виключення приєднання інфекції. У пов’язок є свої мінуси, включаючи виключення ураженого ока із акту зору, дискомфорт, та підвищення ризиків інфікування, особливо, якщо ерозія рогівки була пов’язана із використанням контактних лінз. Було доведено, що ерозії малого та середнього розміру загоюються краще і з меншим дискомфортом, якщо використовувати топічний антибіотик широкого спектру разом із легким циклоплегіком (1% тропікамід) без пов’язки. Використання топічних нестероїдних протизапальних крапель 4 рази на день протягом трьох днів у поєднанні із безпов’язочним режимом може зменшити больову симптоматику. Однак, їх використання потребує постійного контролю і припинення через 3 дні, оскільки тривале застосування може спричинити стійкі дефекти епітелію.

Травматична ерозія рогівки також може лікуватись із використанням захисної контактної лінзи, топічних крапель антибіотику із інстиляцією 4 рази на день, і топічних нестероїдних протизапальних крапель, які інстилюються також 4 рази на день. Для військових, які продовжують несення служби, переваги більш швидкого загоєння при використанні захисної контактної лінзи та нестероїдних крапель слід урівноважувати із більшими ризиками приєднання інфекції рогівки.

Зазвичай невеликі ерозії рогівки без ускладнень загоюються протягом 2-3 днів. Поверхневі ерозії зазвичай загоюються без утворення рубців, однак, нерівність поверхні рогівки може спричиняти зниження гостроти зору протягом днів та тижнів. Якщо рана є глибокою і прориває мембрану Боумена та залучає строму, то зазвичай рубці залишаються. Топічні анестетики ніколи не призначаються для зниження больових відчуттів, оскільки їх тривале використання призводить до стійких дефектів епітелію та рубцювання строми.

Ерозії рогівки порушують захисний шар ока і можуть вторинно інфікуватись бактеріальними, грибковими та паразитарними агентами. Інфільтрат білого або сірого кольору, який видно під мікроскопом, є показником інфікування. Контактні лінзи це фактор, який провокує бактеріальні інфекції, особливо це стосується грамнегативних бактерій по типу видів Pseudomonas. Контакт ерозії із речовинами рослинного походження є фактором ризику приєднання грибкової інфекції. Якщо є можливість лабораторної діагностики, то слід зробити забір матеріалу за допомогою платинової лопатки або ж хірургічного скальпеля. Відповідні дослідження включають в себе фарбування за Грамом і Гімзою, а також посів мікробної культури на твердих середовищах, таких як кров’яний агар, шоколадний агар і агар Сабуро (для грибів). Поки не будуть отримані результати посіву, то терапію можна починати спираючись на результатах фарбування за Грамом.

Захищені антибіотики слід застосовувати для інфільтратів, які виникли на фоні використання контактних лінз чи знаходяться на зоровій осі, чи не відповідають на монотерапію. Зазвичай, режим призначень включає захищений цефазолін або ванкоміцин для перекриття грам-позитивних бактерій, і захищений гентаміцин чи тобраміцин для грам-негативних бактерій. Монотерапія одним фторхінолоном широкого спектру дії (ципрофлоксацин або офлоксацин) використовується для периферичних інфільтратів або виразок. Однак, фторхінолони не можуть знищувати деякі види грам-позитивних бактерій, в тому числі певні види Стафілококів і Стрептококів. Пацієнти із інфільтратами і виразками рогівки потребують ретельного спостереження. Як вже зазначалося раніше, використання тиснучої пов’язки у менеджменті ерозії або виразки рогівки, які пов’язані із використанням контактних лінз, є забороненим. Місцеві стероїди не слід використовувати на початкових етапах лікування ерозій рогівки.

Травматична кератопатія

Сильний удар може безпосередньо пошкодити ендотеліальні клітини рогівки і призвести до локального набряку. Пізніше ендотеліальні клітини можуть самостійно відновити своє функціонування або ж здорові клітини собою можуть перекрити уражені, що призведе до поступового спадання набряку. Ушкодження достатньої сили може спричинити і розриви десцеметової оболонки, які призведуть до сильного набряку рогівки через гострий гідропс. В такому випадку ендотеліальні клітини також будуть намагатись покривати місця розривів і поступово регенерувати базальну мембрану. Однак, початковий розрив у десцеметовій оболонці все одно залишиться видимим через покручені краї. Набряк рогівки часто проходить через кілька тижнів або місяців. Ефективність місцевих стероїдів для лікування травматичного набряку рогівки залишається недоведеною. Стійкий секторальний набряк рогівки, особливо у нижніх сегментах, може вказувати на наявність стороннього тіла у куті передньої камери рогівки. Для того, щоб виключити цей стан, необхідно провести гоніоскопію.

Сторонні тіла рогівки

Сторонні тіла можуть потрапляти у рогівки в різних промислових або військових умовах. Знання про механізм ураження є важливою підказкою щодо можливого прихованого ушкодження ока. Сторонні тіла із високою швидкістю (наприклад, утворені вибухом, електроінструментами або ударом металом об метал) можуть проникати у будь-які шари рогівки або, навіть, крізь оболонки ока і знаходитись у будь-якій його частині. Наявність стороннього тіла кон’юнктиви чи рогівки має спонукати спеціаліста до ретельного огляду усієї зовнішньої частини очного яблука, включаючи виворіт нижньої та верхньої повік.

Як і ерозії рогівки, сторонні тіла можуть бути дуже багаті на симптоматику і викликати біль, сльозотечу, світлобоязнь і затуманення зору. Огляд за допомогою щілинної лампи дозволить виявити поодинокі чи множинні сторонні тіла рогівки у будь-яких шарах рогівки. Поверхневі сторонні тіла можна вимивати чи видаляти змоченим стерильним тампоном під місцевою анестезією. Більш глибокі тіла можна видаляти за допомогою стерильної голки для підшкірного введення (калібр 22 або менше). Найкраще це робити за щілинною лампою із наявністю гарної опори для руки. Іржаве кільце від залізних сторонніх тіл можна також видаляти за допомогою голки. Таку іржу можна залишати на рогівці, особливо, якщо стороннє тіло було локалізоване далеко від центру рогівки. Однак, слід застосовувати місцеві антибіотики до тих пір, поки епітелій не відновиться і не зникне загроза інфікування.

Розриви рогівки

Будь-який вплив достатньої сили може призвести до розриву рогівки або склери. Розрив частіше виникає у місцях стоншення склери таких, як місця прикріплення прямих м’язів. Також вони можуть виникати у місцях попередніх хірургічних втручань або травм. Особливо проблемні розриви у місцях чистих аваскулярних розрізів рогівки (наприклад, від операції з видалення катаракти, трансплантації рогівки, рефракційні розрізи), оскільки вони дуже тривало і неповно загоюються. Якщо є підозра на розрив очного яблука, то до моменту остаточного встановлення діагнозу слід накласти спеціальний захисний металевий щит на око. Слід уникати топічних препаратів, якщо є підозра на розрив очного яблука. Важливо виявити чи була порушена цілісність десцеметової оболонки, і огляд під щілинною лампою допоможе у цьому. Тест Зейделя із 2% флуоресцеїном проводиться для встановлення наявності витікання рідини передньої камери. Розриви рогівки на усю її товщину можуть самостійно закриватись, оскільки строма набрякає від контакту із рідиною передньої камери. У цьому випадку тест Зейделя може спочатку бути негативним. Провокаційний тест із легким натисканням на нижню чи верхню повіку може виявити витік рідини.

Рани із частковим залученням товщі рогівки лікують за допомогою антибіотикопрофілактики, наприклад антибактеріальною маззю широкого спектру дії або ж каплями, які використовують 3 чи 4 рази на день допоки не відновиться епітелій. Також можна використовувати м’яку контактну лінзу. Такі рани загоюються із утворення рубців, що може погіршити зір через помутніння або викривлення поверхні рогівки. Розриви рогівки, які частково залучають товщу рогівки, потребують накладання швів так само, як і більшість ран на повну товщину.

Фотокератит

Рогівка пропускає більшість із видимих довжин світлових хвиль від 400 до 800 нм. Зі зменшенням довжини хвилі до видимого УФ спектра зростає поглинання енергії тканиною рогівки. Довжини від 200 до 300 нм дуже сильно поглинаються клітинними структурами. Фотокератит виникає під впливом сонячних променів, особливо в умовах високої рефлективності (сніг чи пустеля). Активності на висоті, робота зі зваркою або ж вплив ламп для засмаги часто стають причинами фотокератиту. Від впливу УФ найбільшої шкоди зазнає епітелій рогівки. Перші прояви починають з’являтися через 8-12 годин після експозиції. Симптоми включають відчуття стороннього тіла, біль та світлобоязнь. При фарбуванні флуоресцеїном можна побачити дефекти епітелію, які виникають при середньому та тяжкому впливі опромінення. Вони зникають через 1-2 дні. Для запобігання такого стану треба використовувати контактні лінзи із захистом від УФ. Військові мають знати про такі ризики, якщо бойові дії ведуться в умовах пустелі чи засніженій висотній місцевості. Лікування фотокератиту схоже на лікування ерозій рогівки: антибактеріальна мазь, легкі циклоплегічні препарати та пероральні анальгетики. Накладання тиснучої пов’язки має бути розглянуте індивідуально в кожному окремому випадку.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

В період між Другою світовою війною та війною у Перській затоці очна травма сумарно складала від 2% до 13% усіх уражень під час бойових дій. Ушкодження очей також дуже часто зустрічались і у цивільних людей. По оцінкам однієї великої міської лікарні, із 727 пацієнтів, які мали щелепно-лицеві травми, у 90 (1.24%) додатково були тяжкі травми очей, включаючи гіфему у 38 (0.52%) пацієнтів. В іншому великому столичному офтальмологічному стаціонарі із 6254 поступлень 7.5% пацієнтів мали травму ока, і гіфема була найбільш частим ураженням, складаючи 25% із цих травм. І ще в одному міському стаціонарі третинного рівня надання медичної допомоги тяжкі поранення (гіфема, відкриті поранення очного яблука, внутрішньоочні сторонні тіла, переломи орбіти) були наявні у 5% із 3184 пацієнтів із травмою ока, які поступали протягом періоду у 6 місяців.

Ураження кон’юнктиви

Кон’юнктива це гладка, тонка і прозора слизова оболонка, яка покриває очне яблуко та внутрішню поверхню повік. Вона складається із багатошарового стовпчастого епітелію та підлеглої строми, яка скомпонована із сполучної тканини з кровоносними і лімфатичними судинами. Частина, яка покриває око (бульбарна кон’юнктива) нещільно прилягає до епісклери і склери, в той час, як частина, що вистилає повіки (пальпебральна кон’юнктива) – прикріплена міцніше.

Тупа травма може пошкодити шар кон’юнктиви розривами та подряпинами, призводячи до заливання і затримки крові під нею, і потрапляння повітря у субкон’юнктивальні шари.

Розриви та травми кон’юнктиви можуть спричинятись силою прямого чи зсувного напряму, наприклад, наноситись кулаком, пальцем чи іншим предметом. Пацієнт зазвичай може точне пригадати час і тип травми. Симптоми садна кон’юнктиви включають відчуття стороннього тіла та дискомфорт. У зоні ураження відзначається локальне почервоніння. Також можлива наявність субкон’юнктивального крововиливу. При фарбуванні флуоресцеїном можна виявити розриви на поверхні кон’юнктиви. Лікування включає використання офтальмологічних мазей широкого спектру дії (бацитрацин, еритроміцин) кілька разів на день для ураженого ока. Лікар може заспокоїти пацієнта сказавши, що садна кон’юнктиви зазвичай загоюються протягом кількох днів.

Пацієнти із розривами кон’юнктиви будуть мати такий самий анамнез і скарги, як пацієнти із саднами. Ретельне обстеження під час дії анестезуючих крапель допоможе виявити розрив епітелію кон’юнктиви на усю її товщину із можливою кровотечою. Таке обстеження також необхідне для виключення більш тяжкого ураження очного яблука та наявності стороннього тіла. Невеликі розриви не потребують закриття та можуть лікуватись антибактеріальною маззю. І, якщо пацієнт відчуває дискомфорт, то можна накласти тиснучу пов’язку на 1-2 дні. Більші рани (довжиною більші 1 см) необхідно закрити накладанням шва із матеріалу, що сам розсмоктується, наприклад, поліглактином 7-0 або 8-0. Тенонову фасцію слід виключити із рани, щоб уникнути негарного рубця.

У цього пацієнта можемо спостерігати дифузний субкон’юнктивальний крововилив, який став наслідком тупої травми ока. Не було виявлено жодних ознак розриву очного яблука

Підепітеліальна сполучна тканина, яка лежить під бульбарною кон’юнктивою, відома як lamina propria, містить чисельні кровоносні судини, які відходять від передньої циліарної артерії. Ці судини рухливі і є дуже вразливими до розривів при тупих травмах. Відповідно до цього, субкон’юнктивальні крововиливи є дуже частим явищем. Ізольовані субкон’юнктивальні крововиливи не потребують специфічної терапії і розсмоктуються самостійно протягом кількох тижнів.

Субкон’юнктивальна емфізема – це повітря, локалізоване у lamina propria, і вирізняється кістозним виглядом кон’юнктиви та появою крепітації під час пальпації. Такі знахідки свідчать про перелом периорбітальних пазух із витоком повітря під кон’юнктиву. Найчастіше перелом орбіти стається у місці орбітальної пластинки решітчастої кістки, або ж на дні орбіти, яке є верхньою стінкою верхньощелепної пазухи.

Наявність субкон’юнктивальних крововиливів, набряк та наявність повітря можуть бути ознаками інших уражень очей. Набряк кон’юнктиви (хемоз) може супроводжувати тупу травму переднього сегмента ока. Зокрема, локалізований геморагічний хемоз може покривати місце розриву очного яблука. У таких випадках показано проводити повний огляд очей із застосування додаткових методів візуалізації орбітальних кісток.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Діагностика

Оцінка всіх пацієнтів із підозрою на лазерне ураження очей починається із ґрунтовного збору анамнезу. Додатково до майбутньої допомоги у подальшому діагностуванні і лікуванні, питання, поставлені лікарем, дають можливість визначити вірогідну довжину хвилі лазеру, яким було завдано травми. Ці дані є корисними для вибору відповідного засобу захисту з метою попередження подальших ушкоджень.

Наступний список питань, був розроблений командою медичних дослідників армії США Walter Reed Army Institute of Research, і має бути включеним в процесі збору анамнезу особи з підозрою на лазерну травму:

• Що ви робили під час інциденту?
• Як довго тривав інцидент?
• Чи можете ви описати колір світла?
• Світло було безперервним чи перерваним?
• Чи могли ви бачити після інциденту?
• Чи вплинув інцидент на виконання завдання?
• Чи був біль, пов’язаний зі світлом?
• Ви терли очі?

Обстеження пацієнта починається із перевірки гостроти зору. Якщо є доступ до сітки Амслера, то слід провести тест із нею для виявлення метаморфопсій і скотом. Тест проводиться почергово на кожному оці на звичній відстані читання для пацієнта. Якщо пацієнт користується окулярами для читання, то під час проведення тесту їх також слід вдягнути. Результати оцінки кольорового зору та контрастної чутливості також мають бути задокументовані. Більшість незворотних лазерних ушкоджень зачіпають хоча б один із вище вказаних параметрів.

Перевірка кольорового зору також проводиться на зручній відстані читання, окремо кожним оком та, при необхідності, із використанням корекції окулярами. Для скринінгу дефіциту кольоросприйняття можна використовувати псевдоізохроматичні таблиці. Більш точні тести, звичайно, дадуть детальніші результати, однак, в бойових умовах вони недоступні до використання.

Оцінка контрастної чутливості вимагає від пацієнта дивитись на серію із декількох решіток на фіксованій відстані. Найменша контрастна чутливість, необхідна для того, щоб побачити решітку, відома як поріг контрастної чутливості, і він записується окремо для решіток різних розмірів кожного ока. Нажаль, це обстеження потребує спеціального обладнання, яке може бути недоступним в тактичних умовах.

Слід оглянути шкіру навколо ока та його придатки. Якщо виявляються набряк і еритема, то це може свідчити про вплив СО2 лазеру (10600 нм). Після цього вже слід оглянути внутрішні структури ока. Помутніння рогівки та кришталика можуть бути наслідком ураження ультрафіолетовим чи далеко інфрачервоним лазером. Лазерне ураження сітківки може спричинити крововилив всередину ока. Хоча, в бойовому середовищі більш поширеними причинами інтравітреальних крововиливів є тупа або проникаюча травма ока.

Якщо немає проблем із візуальною віссю, то проводиться огляд сітківки. Спектр ушкодження сітківки пороговим лазером включає набряк, некроз, отвори на усю товщину сітківки та її відшарування. Крововилив може супроводжувати ураження сітківки і локалізуватись перед нею, під нею, всередині самої сітківки або ж вітреальної порожнини. Преретинальний фіброз та стрії сітківки можуть через тижні або місяці після тяжкого ураження лазером. Пігментний епітелій сітківки після ушкодження лазером має білий чи кремовий колір. Через кілька тижнів ці зони будуть мати певний ступінь пігментної гіперплазії та атрофії.

А. Фото очного дна пацієнта, який отримав множинні ураження сітківки Nd:YAG лазером. В. Фото очного дна того самого пацієнта через кілька тижнів. Досі наявні ретинальні стрії та субретинальний крововилив. Фотографії: Courtesy of Bruce Stuck, US Army Medical Research
Detachment, Walter Reed Army Institute of Research, Washington, DC

Лікування

Лазерні ураження придатків ока слід лікувати аналогічно до термічних опіків, які стались через інші причини. На ушкоджену ділянку слід призначити топічні антибіотики. Очні антибактеріальні мазі використовуються для попередження токсичного впливу препаратів неофтальмологічного призначення.

Лікування непроникаючих поранень рогівки лікуються так само, як і садна рогівки. Необхідно застосовувати топічні антибіотики прямо на поверхню очного яблука. Якщо у постраждалого виникає відчуття дискомфорту від поранення рогівки, то можна накласти тиснучу пов’язку для того, щоб запобігти руху повік. Пов’язка схожа на ту, яка накладається при лікуванні саден рогівки. Однак, її використання є протипоказаним для користувачів м’яких контактних лінз. Якщо уражені обидва ока, то пов’язку слід накладати на те, що зазнало тяжчої травми. Місце пошкодження рогівки слід оглядати щодня аж допоки не заживе епітелій.

Проникаючі травми рогівки від ураження лазером лікуються аналогічно до проникаючих травм іншого генезу. На око слід накласти захисний патч Fox shield, а системні антибіотики мають перекривати як грам-позитивну, так і грам-негативну флору. Анальгетики та протиблювотні засоби використовуються за потребою. При підозрі на перфораційну травму на око не можна накладати жодних мазей та не можна інстилювати жодні очні краплі.

Можливості лікування лазерних травм заднього сегменту ока обмежені. За відсутності відшарування сітківки, в першу чергу лікують інтравітреальний крововилив за допомогою постільного відпочинку із елевацією голови щонайменше 30 градусів. При значних об’ємах крововиливу може знадобитись використання ультразвукового сканування для виключення відшарування сітківки. Якщо відшарування було виявлено, то такого пацієнта слід негайно евакуювати до офтальмолога для подальшого лікування. Таким пацієнтам слід утриматись від читання, та бажано надавати їм седацію для попередження подальшого поширення відшарування.

Пацієнти із макулярними розривами, спричиненими лазером, мають бути також направлені до офтальмолога з метою оцінки стану. Стан деяких може покращити вітректомія pars plana.

Осіб із субретинальним крововиливом під фовеа має якнайшвидше оглянути офтальмолог. Рання евакуація субретинальної рідини разом із вітректомією pars plana може обмежити подальше ураження фоторецепторів і, у деяких випадках, покращити прогноз по зору.

Наразі тривають дослідження у цій галузі. Сьогодні не існує доведено ефективних медичних втручань для лікування лазерних травм сітківки. Призначення стероїдів внутрішньовенно під час гострого стану для обмеження подальшого епіретинального та субретинального фіброзу є спірними і недоведеними даними. А от інтравітреальне введення активатору тканинного тромбопластину було успішним для розсмоктування субретинального крововиливу.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

В сучасних умовах ведення війни лазери починають використовуватись все ширше. Зазвичай вони застосовуються для вказання цілей, вимірювання відстаней та радіолокаційного попередження. І все більш загрозливим є варіант використання лазеру як протипіхотної зброї. Враховуючи ці фактори, скоро медичний персонал все частіше почне зустрічатись із випадками лазерного ураження очей. Здатність медичного персоналу до вчасного виявлення таких уражень і їх лікування буде вирішальною для підтримання боєздатності військ. В умовах бойових дій до ураження очей лазером може призвести як випромінювання зі сторони ворога, так і зі сторони дружніх військ.

Завдяки досягненням у твердотільній електроніці, Nd:YAG із довжиною хвилі 532 нм зараз є звичайним явищем і їх слід очікувати все у більших кількостях в умовах бойових дій. Ці лазери створюють випромінювання у зеленому спектрі. Окрім них слід очікувати використання і рубінових, GaAs, CO2 і Nd:YAG лазерів із подвоєною частотою в якості зброї. І навіть більше – тепер доступні лазери, які працюють на різних довжинах хвиль. Вони дозволяють оператору миттєво вибирати та перемикати довжину хвилі, що робить попередження уражень ще більш складним.

Лазерні указки, які можна знайти у вільному доступі в мирний час, також широко використовуються в бойових умовах. Більшість таких указок за своїми технічними характеристиками не здатні викликати ушкодження сітківки моментальним впливом. Тим не менш, видима частина їх випромінювання може викликати тимчасове засліплення. Лазерні ураження очей серед військових зазвичай трапляються через дружні джерела випромінювання. Більшість із цих інцидентів включали вплив вказівників і далекомірів, що працюють у Q-switched режимі (тобто швидко імпульсний) на довжині хвилі 1064 нм (інфрачервоний).

Хоча технологія для виробництва протипіхотних лазерів доступна, на сьогоднішній день використання такого лазеру не було задокументовано. Проте зі збільшенням використання лазерів, надавачам медичних послуг у майбутніх конфліктах слід бути готовим до оцінки та лікування лазерних травм очей.

Біоефекти в оці

Людське око поглинає електромагнітні хвилі довжиною від 400 до 1400 нм. Найбільше поглинання відбувається у видимому і ближньому інфрачервоному спектрі від 500 до 950 нм. Через фокусуючу силу кришталика та рогівки ока енергія, яка передається сітківці може посилюватись в 10000 разів. Використання оптичних прицільних пристроїв, таких як бінокль або далекоміри, додатково збільшує кількість лазерної енергії, що надходить до сітківки. Поглинання лазерної енергії всередині ока залежить від пігментації. Пігменти в сітківці ока біля фовеа (ксантофіл) і в кровоносних судинах по всій сітківці (гемоглобін) легко поглинають її. Однак, найбільше поглинання відбувається в шарі пігментного епітелію. Він містить меланін, який легко поглинає лазерну енергію. Така енергія легко викликає пошкодження розташованої поруч сітківки та хоріоідеї.

Залежно від інтенсивності та довжини хвилі вплив лазерного світла може мати тимчасовий характер або нести за собою перманентні наслідки. З ураженням підпороговим лазерним випромінюванням у видимому спектрі більшість людей відчуває засліплення, яке виникає внаслідок насичення фоторецепторів світлом. Цей ефект схожий на засліплення спалахом фотокамери. Зір зазвичай повертається до вихідного рівня за кілька хвилин. Тим не менш, технічно протягом цього часу людина є інвалідом по зору. І виконання завдань по типу стрільби зі зброї, польоту на літаку, управління транспортним засобом є сильно утрудненими. Навіть незначні завдання, по типу читання карти, стають важкими.

Лазерне випромінювання, яке є настільки інтенсивним, що здатне викликати травми ока, відоме як порогова еміссія. Порогова еміссія у видимому спектрі зазвичай спричиняє одночасно і засліплення, і травмування ока.

Симптоми ураження очей лазером

Особи, чиї очі були уражені лазером, мають різноманітний спектр симптомів, зважаючи на тип лазеру та локалізацію ураження. Більшість людей піддаються впливу видимого спектру і відчувають засліплення та блискавки в очах. Особи із лазерними опіками рогівки можуть скаржитись на зниження зору, біль і сльозотечу. При ураженні сітківки можуть виникати скарги на зниження гостроти зору та появу сліпих плям (скотом). Також може бути втрата контрастної та кольорової чутливості. Безпосереднє ураження фовеа або її околиць може призвести до появи метаморфопсій разом зі зниженням гостроти зору. При крововиливі всередину ока внаслідок лазерного впливу скарги можуть бути на плаваючі помутніння або на червону пелену перед очима. Однак, лазерне ураження периферичної частини сітківки може пройти зовсім безсимптомно.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden Sintitute.

Уражаючі фактори під час вибухів

Детонація вибухового пристрою викликає швидке хімічне розкладання твердої речовини або рідини до газу. Вибух створює хвилю дуже високого тиску, яка швидко віддаляється від епіцентру (10 000–30 000 м/с). Передня кромка вибухової хвилі є ударним фронтом, який викликає миттєве підвищення тиску повітря. Величина і тривалість утвореного тиску в основному визначаються:

• силою заряду вибухового пристрою: більші вибухи спричиняють більшу і тривалішу ударну хвилю
• навколишнім середовищем: більш щільне середовище (наприклад, вода, якщо порівнювати з повітрям), дозволяє ударній хвилі рухається швидше і збільшувати тривалість позитивного тиску
• відстанню від вибуху: зі збільшенням відстані від вибуху зменшується швидкість ударної хвилі, а її тривалість стає більшою.

Фронт вибухової хвилі зменшується експоненціально у його характеристиках тиску і швидкості зі збільшенням відстані від вибуху. Рівень пікового тиску і тривалості ударної хвилі визначають вид і ступінь тяжкості отриманої травми. В кінці розпаду фронту вибухової хвилі настає фаза заниженого тиску, яка може тривати приблизно в 10 разів більше, ніж попередня фаза надлишкового тиску. Негативний тиск затягує сміття та уламки всередину зони вибуху, із такою силою, що може виривати вікна з будівель. Навіть невеликі зміни атмосферного тиску можуть призводити до високошвидкісних вітрів. Наприклад, піковий тиск всього лише 0,25 psi може викликати вітер аж до 125 миль/год. Не закріплені предмети, що можуть бути зрушеними початковою ударною хвилею, досягають своєї кінцевої швидкості залежно від сили спричиненого вибухом вітру. Вибуховий вітер утворюється, коли великі об’єми повітря витісняються газами, що розширюються від епіцентру вибуху (фаза надлишкового тиску) або ж уже під час наступної фази зниженого тиску. Жертва вибуху може бути уражена дрібними предметами, які будуть проникати в тіло, або сам вибух надасть жертві значного прискоренні, відкинувши її з великою швидкістю. Людське тіло здатне витримати миттєве прискорення, але найімовірніше, постраждалий отримає травму через удар об твердий нерухомий предмет.

Вибухові пристрої також створюють короткочасний імпульс теплової енергії. Сильний жар може викликати опіки шкіри або призвести до займання оточуючих матеріалів. Якщо вибуховий пристрій містить легкозаймисті палива, термічні травми можуть бути більш серйозними і відбуватимуться на більшій відстані від джерела.

Типи вибухових травм

Первинні вибухові травми спричиняються раптовими змінами тиску навколишнього середовища і вони, як правило, відбуваються в межах тканин, в яких коливання щільності є найбільшими. Органи, які містять повітря (наприклад, легені, вуха, кишечник) є найбільш сприйнятливими тканинами до первинної вибухової травми. Хоча органи, які містять як рідину, так і повітря (наприклад, шлунково-кишковий тракт) також уразливі. Ушкодження легень є причиною найбільшої захворюваності та смертності. Вибух може призвести до масивної кровотечі, розриву альвеол і повітряної емболії. Повітряна емболія може закупорити коронарні судини та судини центральної нервової системи, що призведе до важкої інвалідності або смерті. Забій легень може спричинити їх набряк і утруднити оксигенацію.

Вухо є найбільш сприйнятливим органом до первинної вибухової травми. Барабанні перетинки можуть розірватися від ударної хвилі без ознак травми в іншому місці. Розрив може статися при надлишковому тиску всього у 5 psi, порівняно з 15 psi, необхідними для пошкодження легень. Крім розриву барабанної перетинки, можуть ламатись та зміщуватись кісточки, що відповідають за передачу звуку.

Вторинні вибухові травми є наслідком влучання уламків та часток, прискореними вибуховою хвилею. Уламки можуть бути частиною вибухового пристрою (первинний уламок) або можуть бути вторинними, такими як скло, каміння та дерево. Залежно від маси та швидкості уламку травми можуть включати контузії, рвані рани, проникаючі рани та переломи.

Третинні вибухові травми виникають внаслідок зрушення людського тіла вибуховим вітром. Травми прискорення виникають, якщо тіло незахищене або тільки частково захищене від вибуху. Відкриті частини тіла можуть зазнати травматичної ампутації. Коли усе тіло приводиться в рух, його може бути віднесено на значну відстань від епіцентру. Тип і тяжкість травми залежить переважно від типу поверхні, об яку тіло ударяється, та швидкості тіла при ударі. Більшість третинних вибухових травм мають тупий характер і призводять до переломів та пошкоджень твердих органів тіла.

Термічні (четвертинні) травми виникають при дуже високих температурах, що утворюються протягом короткого часу після вибуху. Тепло, що виділяється може викликати значні опіки шкіри. Опіки від спалахів зазвичай є поверхневими через короткий час термічного впливу, але сильне тепло може запалити одяг потерпілого, що призведе до більш великих і глибоких уражень. Хоча більшість опіків є зовнішніми, вони можуть приймати форму інгаляційної травми, обумовленої або тепловими ефектами вибуху, або виділенням газів.

Травми ока, пов’язані із вибухами

Хоча око піддається всім вище описаним видам пошкоджень, найпоширенішими та найбільш руйнівними є результатом ушкодження уламками від вибуху (тобто вторинні поранення). Травми очей від вибуху снарядів під час війни мають багато спільних рис із тими, які виникають під час терористичних актів. Поранення очей стається під час майже усіх вибухів, які вражають людей. Помітним винятком є вибух у Всесвітньому торговому центрі 1993 року, в якому заряди були підірвані під землею і більшість ушкоджень були викликані вдиханням диму, а не уламками.

Око постраждалого від вибуху у баштах Ель-Хубара. Додатково до множинних поранень обличчя склом він мав відкрите ураження очного яблука. Один із уламків пересік зоровий нерв.

КТ знімок того самого хворого. Уламки скла видно достатньо добре через високий вміст у ньому свинцю.

Інші повідомлення про вибухи, які відбувалися в людних місцях або на відкритому повітрі, відзначають заподіяння травм самим вибухом, обваленням будівель, або вторинними уламками. Хоча більшість смертей були пов’язані з первинним вибухом або обваленням будівлі, більшість травм очей ставались внаслідок ураження осколками (наприклад, склом, корпусом бомби, кладкою, іншими предметами).

На відміну від металевих уламків, які переважно травмують око під час війн останнього часу, найтяжчі поранення очей під час терористичних актів відбуваються через потрапляння до них уламків скла. Скло, особливо монолітне скло, було основним фактором, який чинив вплив на очі постраждалих від вибуху в Оклахома-Сіті. Таких травм можна запобігти встановленням стійкого до розбиття багатошарового скла, використанням лавсанових штор, щільним заклеюванням вікон або наявністю на них гратів.

Хоча око за площею становить набагато менше 1% передньої поверхні тіла, воно дуже сприйнятливе до травм. Маленькі осколки, які не можуть проникнути в одяг або ледве проникають через шкіру, здатні спричинити ураження, що призведе до сліпоти.

Травми очей внаслідок терористичних актів, можуть бути як незначними: поверхневі сторонні тіла, субкон’юнктивальні крововиливи або ерозії рогівки, так і дуже серйозними: відкрита травма очного яблука, перелом орбіти, або пошкодження зорового нерва.

Однак, є і позитивна інформація. Сучасний рівень мікрохірургічної техніки, операційного обладнання та можливості проведення вітректомії роблять можливим для офтальмолога відновити зір у очах із такими травмами, які раніше однозначно призводили до сліпоти або ж потребували проведення енуклеації.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden Institute.

Серед військовослужбовців бойова травма ока є значною причиною захворюваності та складає велику частку ушкоджень. Хоча незначні травми ока можуть призвести до тимчасового зниження гостроти зору, тяжка травма ока може закінчитися повною втратою зору. Залежно від механізму травми, бойова травма ока може супроводжуватися іншими системними ушкодженнями, наявність яких може ускладнити одужання пацієнта. Значний відсоток політравми становить черепно-мозкова травма (ЧМТ) – так звана характерна травма жертв у конфліктах в Іраку та Афганістані. За даними Міністерства оборони та Центру травм головного мозку ветеранів (DVBIC), у всьому світі, з 2000 по 2019 рік, було зафіксовано понад 400 000 військовослужбовців дійсної служби з вперше встановленим діагнозом ЧМТ. Попереднє дослідження показало, що бойова травма ока і ЧМТ часто зустрічаються разом, причому дві третини всіх бойових травм ока пов’язані з черепно-мозковою травмою. У літературі було описано дефіцит зору та його дисфункції за наявності ЧМТ, однак, вплив самої бойової травми ока і, можливо, додатковий вплив ЧМТ на інші аспекти зору та здоров’я людини через роки після травми залишаються погано вивченими. І метою нещодавно опублікованого дослідження у Military Medicine було вивчити саме цю тему.

Це було одноцентрове проспективне обсерваційне дослідження до якого було включено військовослужбовців США (n = 88) з бойовою травмою ока, які проходили лікування в Національному військово-медичному центрі Уолтера Ріда. Учасники заповнили Опитувальник візуальних функцій Національного інституту ока (VFQ-25) під час зарахування до дослідження та під час подальшого спостереження (>1 року), а також залучались до додаткових опитувань: анкета нейроповедінкових симптомів, коротке опитування про медичні результати з 36 пунктів (SF-36) та анкета адаптивності Мейо-Портленд.

Результати проходження тесту VQF-25 в моменті зарахування в дослідження і під час періоду спостереження показали статистично значиме збільшення медіанних показників для активності на близькій відстані (початок: 75.0, спостереження 83.3; P = .004) та периферичного зору (початок: 50.0,спостереження: 75.0; P = .009), а також у складених балах (початок: 79.5, спостереження: 79.8; P = .022). Порівнюючи тих, хто мав (n=78) і хто не мав (n=8) ЧМТ в анамнезі, суттєвих відмінностей у медіанних змінах складених балів VQF-25 знайдено не було. Однак, учасники із ЧМТ в анамнезі мали значно нижчі бали за шкалою загального стану здоров’я SF-36.

Популярність нетрадиційних боєприпасів, таких як саморобні вибухові пристрої, в останніх конфліктах спричинила розповсюдженсть різних патернів поранень серед втрат американських військових. Впливи вибухів на сучасних полях бою призвели до поширення різного ступеня тупої та проникаючої травми, яка залучає кілька систем тіла, включаючи голову, шию та обличчя. Операції в Іраку та Афганістані показали вищі показники бойової травми ока порівняно з попередніми війнами. Частота вибухів у цих конфліктах також має вплив на значну кількість випадків ЧМТ серед осіб, поранених ворожими силами. Тому не дивно, що ЧМТ є одним з найпоширеніших ушкоджень, пов’язаних із бойовою травмою ока.

У цьому дослідженні різні механізми вибуху становили причину майже 70% травм учасників. Більшість учасників мали одностороннє ураження очей, і переважна більшість із них мала ЧМТ. Хоча 93% учасників мали відносно хорошу гостроту зору кращого ока (максимально корегована гострота зору ≥20/40), травми, прямі чи опосередковані, мали вимірюваний вплив на їх функціональний стан та загальне самопочуття з часом.

Через, в середньому, дев’ять років після травми показники якості життя, пов’язані із зором, за оцінкою VFQ-25, в основному, не змінилися. Схоже на те, що учасники стали мати менше труднощів із  периферичним зором та виконанням дій на близькій відстані після травми; однак результати, засновані на інших параметрах, таких як загальний зір, очний біль, діяльність на відстані, колірний зір, соціальне функціонування, психічне здоров’я, залежність від інших, водіння та загальний стан здоров’я, здавалося, нічим не відрізнялися від початкового опитування.

При аналізі скомпонованих балів VFQ-25 (початковий: 79,5, подальший: 79,8; P = ,023), результати свідчать про те, що пов’язана із зором якість життя із часом, здається, покращується, оскільки половина опитуваних мала вищі бали під час подальшого спостереження. Якщо порівнювати дані, зважаючи на наявність чи відсутність ЧМТ, то покращення показників від початкового опитування до опитування під час спостереження статистично не відрізнялося. Хоча цей висновок має проблеми зі статистичною ефективністю через невеликий розмір вибірки в групі без ЧМТ. Багатоваріантний регресійний аналіз припускає, що на загальну якість життя, пов’язану із зором, може впливати кінцева гострота зору гіршого ока, але не інші предиктори.

Ті, у кого гострота зору становить 20/40 або вище в гіршому оці, швидше за все, матимуть кращі результати, що, ймовірно, може бути пов’язано з фактично неушкодженим бінокулярним зором. Хоча загальні фізичні та психічні показники якості життя монокулярних пацієнтів суттєво не відрізняються від бінокулярних пацієнтів, люди з монокулярним зором мають дефіцит зору, такий як обмежений периферичний зір та втрата сприйняття глибини.

Бойова травма ока впливає на пацієнтів та пов’язану із зором якість життя, причому деякі аспекти, такі як периферичний зір та діяльність на близькій відстані, покращуються з часом після травми. Пацієнти з бойовою травмою ока та з ЧМТ в анамнезі, здається, відчувають більші функціональні обмеження та мають більше нейроповедінкових симптомів через роки після травми порівняно з пацієнтами без черепно-мозкових травм.

Результати дослідження свідчать про те, що гострота зору гіршого ока, вік на момент травми та статус ЧМТ є важливими факторами, які можуть вплинути на якість життя у пацієнтів із бойовою травмою ока у довгостроковій перспективі. Отримані дані також підкреслюють важливість потужної системи підтримки як у сфері охорони здоров’я, так і в громаді, і, що ще важливіше, необхідність розробки способів і засобів для подальшого захисту військовослужбовців у бою. Майбутні дослідження потребують подальшої оцінки та порівняння показників якості життя пацієнтів із ЧМТ різного ступеня тяжкості.

Оригінальне дослідження було опубліковане у випуску Military Medicine ща січень/лютий 2022 року.

Зміни технологій війни за останнє століття призвели до значно більшого використання значно потужніших видів вибухової зброї. І, як вже зазначалось у попередніх частинах статті, частота ураження очей на полі бою значно перевищує очікувані показники, не зважаючи на те, що ділянка очей становлять дуже малу частину площі тіла. На це у бойовому середовищі впливають досить багато факторів. Розвиток технологій бронежилетів результував у значно кращу захищеність ділянок грудей та живота, що на пряму призводить до збільшення уражень ділянок типу очей. Також, у сучасних боях солдати часто викривають тільки голову для того, щоб вступити із ворогом в бій, і інші частини тіла залишаються захищені укриттями. І, нарешті, сама тканина ока є значно більш уразливою до пошкоджень різноманітними уламками та частками зброї. Це маж вплив не тільки на збільшення частоти очної травми, а й на її більшу тяжкість.

І, хоча, існує доступ до захисних лінз, за даними попередніх досліджень, найбільшу кількість очних травм отримували солдати, які не користувались засобами військового бойового захисту очей. Більшість вчених у цих дослідженнях схиляються до думки, що великий процент цих травм можна було уникнути, якщо б використовувались відповідні захисні засоби.

Хоча, досягнення комплаєнсу серед військових до використання захисту очей завжди було проблемою серед усіх армій світу. Деяким військовим просто не подобається естетика захисних окулярів, інші вважають їх регулярне очищення від бруду обтяжливим. Також є скарги і на затуманення зору від пари, яка з’являється під час потіння та фізичних навантажень.

Статистичні дані щодо бойової травми ока за усю новітню історію гарно документувались, і ми можемо прослідкувати як змінилась її частота та структура внаслідок технологічного удосконалення зброї. Якщо у 19 столітті травми ока отримували менше 1% військових, то під час Світових Воєн це вже були 2-2.5%. У В’єтнамі цей показник становив 9%, а у першій війні в Перській затоці він зріс до 13%.

Нещодавнє дослідження бойової травми ока у солдат під час виконання операції Iraqi Freedom (OIF) показало, що більшість поранень були спричинені вибухами. Переважна більшість уражень супроводжувалась наявність одного або множини сторонніх тіл в одному чи обох очах. За природою сторонні тіла були металевими, скляними, кам’яними, цементними і, навіть, кістковими.

За даними іншого дослідження травм очей у Іраку, 56% випадків уражень можна було б попередити використанням спеціальних засобів захисту. Крім того, тільки 18 пацієнтів із 116, які мали відкрите ураження очного яблука, носили захисні окуляри, що ще раз доводить необхідність їх використання.

Спрацювання захисних окулярів під час влучення в транспортний засіб реактивної гранати. Photo credit: COL Darrel K. Carlton

Наведені вище приклади говорять самі за себе. Використання захисних засобів очей є надважливим у сучасній війні, і це стосується не тільки солдатів безпосередньо, а й мирних жителів, які знаходяться у безпосередній загрозі обстрілів та зоні ведення бойових дій.

Джерела інформації:

https://apps.dtic.mil/sti/

https://books.allogy.com/web/tenant/

Офтальмологи України сердечно вдячні ТУРЕЦЬКІЙ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНІЙ АСОЦІАЦІЇ за підтримку народу України проти війни з Росією. Особлива подяка за професіональну підтримку Президенту Європейської Асоціації Стробологів, професору Seyhan Ozkan (Istanbul, Turkey) з якою співпрацює кафедра офтальмології НУОЗ імені П.Л.Шупика з 2013 року за ініціативу! ❤️❤️❤️

Сьогодні більш предметно із прикладами розглянемо які саме травми ока можуть траплятись під час бойових дій та уражень різними видами зброї.

Відкрита травма очного яблука

Механізми травми включають в себе розриви від пенетруючого або перфоруючого ураження ока, або ж його розрив від тупої травми. Під час огляду ви можете виявити сильно деформоване око, відкриту рану, розрив рогівки та/ або склери на всю товщину оболонок. Передня камера ока може бути мілкою, а зіниця мати неправильну форму. При значних масштабах ураження можливе випадіння внутрішнього вмісту ока. В таких випадках слід звертати на тканину темного кольору – це частини райдужки та судинної оболонки ока. Ще однією ознакою може бути значний субконʼюнктивальний крововилив, особливо, якщо він залучає усю площу конʼюнктиви на 360 градусів.

Відкрита травма очного яблука із розсіченням повіки від пластикового дробу через вибух нелетальної гранати. Photo credit: LTC Won Kim.

Розсічення рогівки та повіки. Photo credit: COL Mark Reynolds.

Відкрита травма очного яблука із розсіченням повіки внаслідок перекидання транспортного засобу. Рhoto credit: CDR Eva Chou.

Інтраокулярні сторонні тіла 

Із високою долею вірогідності ураження такого типу слід запідозрювати, якщо травма сталась внаслідок вибуху, дії снарядів зі шрапнеллю та в умовах, коли металеві уламки ударяються об металеві поверхні (так звані metal-on-metal injury). Під час огляду у рогівці або склері можна виявити зону проникнення стороннього тіла у око. Отвір можна також помітити і у райдужці. Можливе утворення і травматичної катаракти. Дуже часто клінічна картина може бути не надто яскравою, однак, в жодному разі не слід виключати наявність стороннього тіла всередині ока і применшувати можливі наслідки такої травми.

Множинні сторонні тіла рогівки від спрацьовування саморобного вибухового пристрою. Деякі уламки проникли через рогівку всередину ока. Photo credit: CAPT (Ret) Joseph Pasternak, MD.

Бетонне проникаюче у око через рогівку стороннє тіло. Photo credit: Lt Col Matthew Caldwell.

Проникаюче стороннє тіло рогівки. Хоча, на перший погляд, клінічна картина не виглядає надто яскраво, таке ураження є небезпечним і в перспективі без адекватно наданого лікування може мати тяжкі ускладнення та наслідки. Photo credit: CAPT (Ret) Joseph Pasternak, MD.

Сторонні тіла рогівки та конʼюнктиви

Якщо стороннє тіло є металевим, то з часом навколо нього можна спостерігати появу метальозу навколо нього. Зону метальозу важливо ретельно вичистити аби попередити запалення та утворення помутнінь рогівки. Особливістю сторонніх тіл від снарядів є те, що вони часто можуть бути не магнітними.

Металеве стороннє тіло рогівки. Photo credit: © 2018 American Academy of Ophthalmology.

Інтраорбітальні сторонні тіла

Ці сторонні тіла зазвичай гарно візуалізуються на рентгенографії або КТ орбіти. За неможливості зробити КТ знімок, обовʼязковим є виконання рентгенографії у прямій та боковій проекції, щоб встановити локалізацію стороннього тіла та орієнтовно визначити важливі структури, які можуть бути ним уражені.

Куля у правій орбіті. Photo credit: LTC Won Kim.

Хімічні опіки

Під час огляду можна виявити епітеліальні ураження, хемоз та значну інʼєкцію конʼюнктиви. Аналогічні епітеліальні ураження і помутніння можуть спостерігатись у рогівці.

Хімічний опік рогівки та конʼюнктиви лужною речовиною. Photo credit: Wills Eye Manual 7th Edition.

Перелом орбіти

При переломі орбіти під час пальпації можна виявити ступінчатий край орбіти і заклякання під оком. Рухливість ока може бути обмежена. Уражене око зазвичай знаходиться глибше та нижче в орбіті, аніж здорове. Ще однією ознакою є емфізема шкіри або конʼюнктиви.

Око пацієнта не здатне рухатись вгору внаслідок перелому лівої стінки орбіти. Photo credit: Maj Brett Davies.

Розсічення повіки

Під час огляду важливо звертати увагу чи залучений край повіки, нососльозовий тракт, а також запідозрювати наявність проникаючого ураження очного яблука, яке треба дуже обережно і дуже уважно оглянути.

Розсічення верхньої повіки. Photo credit: Maj Brett Davies.

Термічні опіки

Діагностування термічних опіків ока та оточуючих тканин не становить значних складнощів, однак, таку травму майже завжди слід лікувати разом із комбустіологом та застосуванням загальної та регідратаційної терапії. Дуже рідко бувають випадки, коли агресивні регідратаційні реанімаційні заходи спричиняють орбітальний компартмент синдром. Однак, якщо зʼявляються його ознаки, то слід виконати бічну кантотомію та нижній кантоліз. У випадку, якщо внаслідок опіку повіки не можуть повністю замикатись, то на око слід накладати вазелінову або еритроміцинову мазь кожні 2-4 години.

Термічний опік обличчя та ока. На поверхні ока можна побачити мазь. Photo credit: Maj Brett Davies.

Оригінальні матеріали ви можете побачити на сайті Deployed Medicine.