Після первинного відновлення цілісності очного яблука слід ретельно стежити за ранніми ознаками розвитку ендофтальміту. Офтальмолог має нести особисту відповідальність за перевірку усіх мазків із фарбуванням за Грамом. Культури слід перевіряти щодня на предмет росту. Будь-який ріст на мікробіологічних середовищах, при наявності наростаючих ознак пост-травматичного ендофтальміту, має спонукати до початку лікування інфекції. Оскільки пост-травматичний ендофтальміт може швидко спричинити величезні ураження, високий рівень підозри у купі із низьким порогом початку лікування є доречними.

Якщо діагноз ендофтальміту є реально можливим, то негайно проводять пункцію передньої та задньої камери із інтравітреальним введенням антибіотиків. Коливання призводять до втрати зору і, часто, до втрати ока. Слід враховувати як консервативний, так і хірургічний аспекти менеджменту.

Покриття антибіотиками

Усі випадки ендофтальміту, як пост-операційний, так і пост-травматичний, потребують покриття антибіотиками широкого спектру дії. Особливо таке покриття важливе у другому випадку. Хоча 75% усіх пост-операційних ендофтальмітів викликані грампозитивними мікроорганізмами, лише 45% пост-травматичних ендофтальмітів пов’язані із ними. Багато схем прийому препаратів охоплюють грампозитивні та грамнегативні бактерії, але лише деякі із них можуть бути доставлені у бактерицидних дозах без токсичної дії для ока.

Наразі рекомендованою комбінацією для введення в око є ванкоміцин 1 мг в об’ємі 0.1 мл і цефтазидиму 2.25 мг також в об’ємі 0.1 мл. Ванкоміцин є чудовим засобом покриття грампозитивної флори. Дослідження матеріалів скловидного тіла очей із ендофтальмітом показало, що усі грампозитивні мікроорганізми були чутливими до ванкоміцину. Цефтазидим є кращим для покриття грамнегативної флори через широту його ефективності та низьку токсичність. Замість цефтазидиму можна використовувати амікацин 0.4 мг.

Також слід передбачити вибір антибіотиків для місцевого та субкон’юнктивального застосування із широким охоплення грампозитивної та грамнегативної флори. Ванкоміцин та кліндаміцин пропонують хороше грампозитивне покриття при дозах 25 мг, в той час як цефтазидим (100 мг) забезпечує гарний грамнегативний захист. Треба бути обережним, щоб ці агенти не потрапили ненароком в око під час прямої ін’єкції або через область частково відкритої рани. Місцеве застосування ципрофлоксацину (0.3% щогодини) або ванкоміцину (50 мг/мл) забезпечує добре покриття.

Системне застосування антибіотиків при ендофтальміті не показало особливих переваг. Проте більшість клініцистів (включно із нами) рекомендують внутрішньовенне застосування антибіотиків в якості профілактики. Схеми профілактики ендофтальміту при проникаючих пораненнях без ураження заднього сегменту включають як ванкоміцин (1 г двічі на день), так і цефтазидим (1 г тричі на день) протягом не менше 3 днів. Ці антибіотики достатньо непогано проникають через гемато-офтальмічний бар’єр і можуть досягати терапевтичної концентрації в оці. Їх потраплянню в око сприяє також і ослаблення гемато-офтальмічного бар’єру внаслідок травми інфекції та запалення, які спричинені травмою.

Після 3 діб внутрішньовенного введення антибіотиків хворого (після виписки) переводять на пероральний прийом ципрофлоксацину (500 мг двічі на день) протягом тижня. Більш агресивне лікування є виправданим у випадках проникаючої травми із контамінацією брудом або матеріалами рослинного походження, наявністю внутрішньоочного стороннього тіла або ушкодженням заднього сегмента.

Протигрибкове лікування

Лікування пост-травматичного ендофтальміту, спричиненого грибковим збудником, дуже помітно відрізняється від лікування бактеріального. На відміну від терапії бактеріального ендофтальміту, яке починається одночасно із забором зразків, терапія грибкового ендофтальміту ніколи не починається, якщо не видно грибкові елементи не видно у матеріалі водянистої вологи чи скловидного тіла або ж не висіваються грибкові культури. Після підтвердження діагнозу через pars plana інтравітреально вводиться амфотерицин-В (5 мкг/0.1 мл). Каплі амфотерицину-В (1.5 мг/мл) застосовують щогодини. Системно амфотерицин-В (0.25–1.00 мг/кг/добу) вводять внутрішньовенно роздільними дозами після консультації із терапевтом. Як альтернативу, можна застосовувати флуконазол (100 мг перорально двічі на день) протягом 2-4 тижнів.

Протизапальна / імуносупресивна терапія

Усі пацієнти із проникаючою травмою ока місцево отримують преднізолону ацетат 1% (кожну 1-2 години), щоб знизити внутрішньоочне запалення, і атропін 1% (кожні 12 годин), щоб забезпечити циклоплегію. Пацієнтам, які проходять хірургічне втручання і інтравітреальне введення антибіотику, в кінці субкон’юнктивально вводять дексаметазон (20 мг). Преднізолон перорально (1 мг/кг/добу) можна давати пацієнтам із пост-травматичним ендофтальмітом через 24 години після початку антибіотикотерапії, якщо мазки на грибкові елементи виявились негативними.

Хірургічні міркування

Після первинного відновлення цілісності очного яблука беруться зразки водянистої вологи та скловидного тіла, коли вперше серйозно підозрюють ендофтальміт. Ці зразки можуть бути отримані за допомогою аспірації голкою 27-го або 30-го калібру для парацентезу передньої камери, або ж 22-25-го калібру для проникнення через pars plana. Деякі клініцисти рекомендують застосовувати вітректор калібру 23 або менше для отримання біоптату скловидного тіла.

Що є менш зрозумілим – коли слід проводити вітректомію для отримання зразків і очищення ока? На це рішення впливають кілька факторів:

• Цілісність очного яблука
• Гострота зору
• Потреба великого зразку
• Користь від санації скловдиного тіла для зниження інфекційного та запального навантаження
• Потреба у кращому розсіюванні інтравітреальних антибіотиків

Через труднощі у проведенні досліджень пост-травматичного ендофтальміту досі не розроблено чітких гайдлайнів щодо часу використання цього потужного засобу лікування. Однак, якщо екстраполювати результати дослідження Endophthalmitis Vitrectomy Study на пацієнтів із пост-травматичним ендофтальмітом, то вітректомію слід виконувати усім, хто має гостроту зору у формі світлосприйняття. Багато вітреоретинальних хірургів виступають за те, щоб проводити вітректомію і інтравітреально вводити антибіотики, навіть, якщо пацієнт має зір вищий, ані світлосприйняття, особливо, якщо вони стурбовані тим, що око могло бути інфіковане дуже вірулентними мікроорганізмами.

Дії після лікування

Після встановлення діагнозу пост-травматичного ендофтальміту і початку антибіотикотерапії лікаря ще чекає багато роботи. Культури необхідно досліджувати щодня для виявлення зростання, необхідно перевіряти тест на антибіотикочутливість, і за пацієнтом треба ретельно спостерігати задля виявлення ознак змін. Якщо здається, що інфекція загострюється, офтальмолог, керуючись мікробіологічними даними, повинен розглянути варіант повторних ін’єкцій або виконання вітректомії протягом 48 год від моменту встановлення діагнозу. Повторні посіви та фарбування за Грамом зазвичай не проводяться на цьому етапі, тільки якщо на попередніх посівах не було виявлено мікроорганізмів.

Пацієнт із хорошою реакцією на лікування повідомить про зменшення болю в очах протягом 24-48 годин. Зменшення об’єму запалення і висоти гіпопіону протягом 24-48 годин від початку антибіотикотерапії є менш надійними ознаками для перевірки. Фактично, ці дві ознаки можуть спочатку погіршитись після ін’єкції антибіотиків у скловидне тіло. Антибіотики вбивають внутрішньоочні мікроорганізми, призводячи до виділення токсину, що може спричинити посилення запалення переднього сегмента.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Найважливішим аспектом лікування ендофтальміту є своєчасна діагностика. Гострота зору на виході та, навіть, цілісність очного яблука цілком залежить від мінімальної затримки у постановці діагнозу. Швидке встановлення діагнозу важливе і через більш вірулентні мікроорганізми та вірогідність змішаної інфекції. Пост-травматичний ендофтальміт являє собою більш складну діагностичну задачу, аніж пост-операційний, оскільки клінічна картина болю, запалення та набряку є змішаною після проведення оперативного втручання. Ось два важливих правила, яких необхідно дотримуватись, щоб покращити раннє діагностування ендофтальміту:

1. Уважно обстежуйте пацієнта
2. Підтримуйте високий рівень підозри

Дуже важливо часто проводити огляд пацієнтів після операції із метою виявити ранні ознаки і симптоми ендофтальміту. Ендофтальміт виникає швидко, зазвичай через 1-4 дні після травми. Гнійні виділення, наростаюча реакція передньої камери або скловидного тіла, гіпопіон, набряк рогівки, втрата червоного рефлексу, набряк повік, проптоз та лихоманка є ознаками, що вказують на ендофтальміт. Наростаючий біль, світлобоязнь та втрата зору, що клінічно не співвідносяться із тяжкістю отриманої травми, також є важливими онаками.

Лікар зустрічається зі складністю диференціації ознак, викликаних самою операцією, та викликаних інфекцією. Деякі ознаки пост-травматичних ендофтальмітів є дуже характерними і вказують на конкретний мікроорганізм. Кільцевий рогівковий абсцес ймовірно означає інфікування Bacillus cereus. Газ всередині очного яблука може бути як ознакою проникаючого поранення, так і інфікування газоутворюючими організмами, такими як види Clostridium.

Кільцевий рогівковий абсцес

Додаткове тестування також може бути корисним для встановлення діагнозу пост-травматичного ендофтальміту. По-перше, культури, які були висіяні під час початкового відновлення цілісності очного яблука, необхідно постійно повторно перевіряти. Будь-які ранні ознаки росту із наростаючими ознаками і симптомами інфекції свідчать, що слід негайно почати лікування. Методи візуалізації (рентгенографія, УЗД, КТ) можна використовувати, щоб виявити окультне внутрішньоочне стороннє тіло, наявність якого значно збільшує ймовірність ендофтальміту.

Первинне лікування

Кожне відновлення цілісності травмованого ока вимагає лікування ендофтальміту. З’ясовуються подробиці анамнезу для визначення ймовірності інфікування. Чи є наявне внутрішньоочне стороннє тіло? Як довго око було відкрите? Ці та інші питання слід задавати для передбачення та запобігання пост-травматичного ендофтальміту. Під час хірургічного відновлення цілісності ока готують посіви та беруть мазки із кон’юнктиви, рани та будь-якої тканини чи залишків, які дістають із ока.

Слід провести початкові фарбування мазків за Грамом і Гімзою (для бактерій), а також фарбування метенамін-сріблом за Гоморі (для виявлення грибів). Чаші із шоколадним та кров’яним агаром і тріогліколатним бульйоном слід інкубувати при 37 °C. Мають бути підготовані й окремі чаші із агаром Сабуро, які інкубуються при температурі 25 °C. Як варіант, зразки водянистої вологи та скловидного тіла можна напряму засіяти у флакони із гемокультурою.

Для профілактики пост-травматичного ендофтальміту регулярно застосовують антибіотики місцево або субкон’юнктивально, а внутрішньовенні антибіотики вводяться щонайменше протягом 72 годин. Можна використати хінолон перорально, якщо доступ до операційної буде відкладено і немає можливості внутрішньовенного введення антибіотиків. Ці дії є частиною стандартного алгоритму під час хірургічного відновлення цілісності очного яблука.

Питання про те, чи треба використовувати профілактичні інтравітреальні ін’єкції залишається без відповіді. У випадках, коли цілісність ока порушується дуже забрудненим об’єктом, рішення про застосування інтравітреальних антибіотиків (за умови, що ін’єкції всередину порожнини скловидного тіла можна вільно і безпечно виконувати) приймається легко. В інших випадках, коли ймовірність внутрішньоочної контамінації є низькою, профілактичне введення антибіотиків, ймовірно, не потрібне. Нажаль, більшість випадків знаходиться десь поміж цими двома крайніми варіантами. Загалом, якщо є високий ризик зараження і було порушення заднього сегмента, то слід враховувати застосування інтравітреальних антибіотиків як варіант.

Інфузія ванкоміцину під час хірургічного лікування пост-травматичного ендофтальміту

Субкон’юнктивальне застосування стероїдів можна розглянути під час хірургічного лікування розриву очного яблука. Однак, слід уникати системного або інтравітреального застосування стероїдів, щоб зменшити ймовірність пригнічення імунної системи та можливого маскування симптомів інфекції.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Проникаюче поранення очного яблука є складним офтальмологічним випробуванням із низки причин. Невелика кількість офтальмологів досить часто зустрічається із такими травмами, і не кожен може себе почувати впевненим для того, щоб впоратись із такою ситуацією. Навіть хірурги, які займаються лікуванням розірваних очних яблук погоджуються, що не існує двох однакових травм. Зважаючи на таку мінливість у травмах, рекомендації щодо їх лікування також дуже різняться.

Ендофтальміт в умовах травми є ще одним станом, який лікарі не часто бачать, і те як гарно лікар справляється із проникаючими пораненнями і ендофтальмітом напряму впливає чи вдасться врятувати зір, чи все закінчиться сліпотою або енуклеацією. Пост-травматичний ендофтальміт становить ¼ випадків усіх ендофтальмітів із встановленим збудником. По приблизним оцінкам він розвивається у 2-11% випадків проникаючих поранень ока. При наявності внутрішньоочного стороннього тіла вірогідність розвитку ендофтальміту зростає; звітована частота коливається від 4.7% до 15%.

Інші фактори ризику включають тяжкі поранення, ушкодження кришталика, тривалий контакт внутрішноочного вмісту із зовнішнім середовищем, умови травми, які сповільнюють діагностику та лікування, літній вік і скомпрометований імунітет. Пост-травматичний ендофтальміт зазвичай має значно гірший прогноз, аніж пост-операційний після планового втручання. Пошкодження очних структур, включаючи рогівку, кришталик і сітківку, або інфікування більш вірулентними мікроорганізмами, як правило, зменшують шанси на відновлення зору.

Покращення мікрохірургічної техніки і вдосконалення антибіотиків покращили результати по гостроті зору, але очі із пост-травматичним ендофтальмітом все ще мають погані результати. Різниця між пост-травматичним ендофтальмітом і пост-операційним настільки ж велика, як і між операційною та скотним двором. Ми, офтальмологи, завжди екстраполюємо наші знання про післяопераційний ендофтальміт на пост-травматичний, однак, різницю між ними завжди треба брати до уваги.

Відмінності починаються із клінічних умов. Неконтрольоване середовище, яке існує за межами операційної, відкриває двері для багатьох типів інфекційних агентів, які зустрічаються рідко або ж взагалі не зустрічаються при пост-операційному ендофтальміті. Забруднення рани ґрнутом або органічними речовинами є дуже ймовірним, і таке забруднення дуже ймовірно буде пов’язане із мікроорганізмами типу Bacillus cereus та Fusarium solanae, які дуже рідко зустрічаються при пост-операційному ендофтальміті. В умовах травми також набагато більше вірогідна змішана інфекція.

Різниця між травматичними і запланованими операційними ранами має важливе значення з огляду на те, що внутрішньоочний вміст знаходиться у більш тривалому контакті із зовнішнім середовищем, і в них спостерігається більш сильне запалення. Запалення і біль можуть замаскувати ранні ознаки та симптоми пост-травматичного ендофтальміту, що ускладнює діагностику та лікування. Ця затримка у діагностуванні і супутнє пошкодження очних структур впливають на менший відсоток відновлення гостроти зору після терапії.

Профіль ймовірних інфекційних агентів при пост-травматичному і пост-операційному ендофтальмітах відрізняється в кількох аспектах. Нижче перераховано які збудники зустрічаються у першому і другому випадках найчастіше у порядку зменшення.

Пост-травматичний ендофтальміт: різні види Staphylococcus, види Bacillus, види Streptococcus, полімікроорганізми, Грам-негативні організми, різні види грибів.

Пост-операційний ендофтальміт: різні види Staphylococcus та Streptococcus, Грам-негативні організми, полімікроорганізми, види Bacillus, види грибів.

Стафілококи зустрічаються найбільш часто як в пост-травматичному ендофтальміті, так і в пост-операційному. Вони виявляються у 50% випадків травм і у 47% післяопераційних випадків.

Другими за поширеністю у групі травм є Bacillus, що вказує на головну різницю між двома умовами. Bacillus cereus спостерігаються лише у 3% випадків пост-операційного ендофтальміту і аж у 46% випадків після травм. Bacillus cereus є дуже вірулентним організмом, який здатен спустошити око всього за кілька годин. Їх руйнівна сила обумовлена здатністю виробляти ферменти і екзотоксини. Візуальні зміни в очах можуть відбутись за 1-2 години, які й займають дорогу до лікарні, діагностування та початок ін’єкції антибіотиків. У таких випадках лікар-офтальмолог має бути надто пильним у спостереженні за прогресуванням інфекції. Особливо серйозно цей діагноз має розглядатись, якщо рана забруднена ґрунтом, якщо вона сталась на відкритому повітрі, у сільській місцевості, при наявності внутрішньоочного стороннього тіла, і наявності таких симптомів, як лихоманка, пітливість і підвищення кількості лейкоцитів.

Окрім того, при пост-травматичному ендофтальміті значно вищою є кількість змішаних інфекцій. Ці інфекції можуть особливо важко піддаватись лікуванню, вимагати застосування двох та більше антибіотиків широкого спектру, які перекриватимуть Грам-позитивну і Грам-негативну флору. Синергізм між цими ліками також може бути особливо важливим в умовах змішаної травми.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Техніку pars plana та задній підхід можна використовувати, якщо наявний задній підвивих кришталика, або порушення задньої капсули із фрагментами кришталика у передній частині скловидного тіла. На зображенні наведено стандартний підхід pars plana. Виконується лімбальна перитомія, яка дозволяє розташуванню склеротомій на 10 і на 2 годинах. За допомогою леза MVR склеротомії роблять на 3 мм позаду від лімба, що дозволяє створити пасивний інфузійний порт у нижньо-скроневій позиції. При розміщенні інфузійної канюлі слід бути обережним, оскільки помутніння кришталика може перешкоджати адекватній візуалізації порту, і може відбутися субхороїдальне вливання зрошувальної рідини. Регулюється висота розмішення пляшки збалансованого розчину солі-іриганту для підтримки відповідної глибини камери та внутрішнього тиску. Для виконання передньої вітректомії та ленсектомії кришталикових мас, зміщених назад, використовують інструменти двадцятого калібру. У більш старших пацієнтів може знадобитись бімануальне дроблення твердого ядерного матеріалу, або ж використання ультразвукового фрагментатору. Слід уникати контактування кришталикових мас і сітківки. Зазвичай достатньо обмеженої core-вітректомії, і будь-які залишки кришталикових мас біля сітківки необхідно аспірувати із подушки залишкового скловидного тіла та видаляти у серединному скловидному тілі. Обережне кортикальне та капсулярне видалення слід проводити вітректором, із особливою увагою до залишання кільця капсули для підтримки інтраокулярної лінзи у борозні.

Положення інструментів при pars plana підході. А. Супраназальний доступ може бути використаний для ручного інструмента іригації. В подальшому цей доступ можна використовувати для іншого інструменту під час бімануальних технік. B. Інфузійна канюля пришивається інфратемпорально. С. Вітреотом вводять через супратемпоральну склеротомію. 

Час видалення кришталика в умовах співіснуючої травми ока є спірним. Первинне хірургічне лікування  часто диктується ступенем пошкодження рогівки та склери, додатково до пошкодження кришталика. Історично вважалось кращим відстрочене видалення кришталика, коли пошкоджено лише його. Аргументи проти невідкладного видалення кришталика включають:

• Дуже важко точно оцінити ступінь візуального компромісу
• Гостра травма досить часто оперується молодими і недосвідченими хірургами
• Ургентна травма може поступити у неконтрольованих умовах (наприклад, у неробочий час із втомленими бригадами).

Тим не менш, ми отримуємо все більше інформації про раннє видалення кришталика із первинним чи вторинним розміщенням ІОЛ, і звіти свідчать про хороші результати. Після того, як було прийняте рішення про видалення кришталика, наступне рішення про те чи залишати пацієнта афакічним має бути ретельно зваженим на противагу до рішення щодо первинної імплантації ІОЛ. Небажання встановлювати імплантат одразу може бути пов’язане із занепокоєннями, що він стане вогнищем інфекції і потенційно загострити внутрішньоочне запалення. Деякі хірурги вважають, що імплантат посилює ризики посттравматичної глаукоми, але інші такі твердження спростовують. Псевдофакічне око також може бути тяжче оперувати, якщо після первинного відновлення переднього сегмента ока буде потреба у відновленні заднього. Захисники первинної імплантації стверджують, що ризики посттравматичного ендофтальміту від встановлення стерильного імплатнтату є низькими, а збільшення частоти запалень і глаукоми ніколи не було зафіксовано, і що хірурги заднього відрізку ока стають усе більш професійними у роботі із псевдофакічними очима.

При плануванні видалення катаракти і імплантацію штучної лінзи із наявним пошкодженням рогівки, необхідно враховувати стан рогівки. Іноді неможливо отримати дані кератометрії або виміряти осьову довжину через рогівкові рубці, іррегулярність та погану якість проведення біометрії крізь змутнілий кришталик. Заміри параметрів нетравмованого ока можуть допомогти у підборі кришталика.

Варіанти вибору фіксації кришталика включають:

А) фіксація в сумці

В) фіксація в борозні

С) передньокамерні лінзи

У пацієнтів, в чиїх очах є невеликі задні розриви капсули, можна розглядати варіанти прямої фіксації у сумці без склеральної фіксації. Як альтернативу можна використати фіксацію лише однієї гаптичної частини. У пацієнтів із неповною підтримкою задньої капсули задньокамерну ІОЛ можна імплантувати транссклерально із фіксацією обох гаптичних частин. Однак, така методика завдає оку більшої шкоди і може призвести до більшої кількості ускладнень. Передньокамерну ІОЛ можна розглядати як кращий варіант, залежно від стану райдужної оболонки і рогівки. УЗД перед хірургічним втручанням може допомогти в оцінці стану задньої капсули і сприяти прийняттю рішення щодо імплантації ІОЛ, передньої вітректомії або профілактики відшарування сітківки.

Хірургічне лікування посттравматичних катаракт має більшу частоту післяопераційних ускладнень, аніж стандартна хірургія катаракти. Зміщення кришталикових мас у задній сегмент ока є найбільш поширеним ускладненням. Втрата зонулярної підтримки або збільшення задніх розривів капсули сприяє розвитку цих ризиків. Кришталикові маси слід залишити для спонтанної абсорбції або для вторинного видалення через доступ pars plana.

Кровотеча із циліарного тіла є ризиком при імплантації лінзи із фіксацією у борозні. Післяопераційні ускладнення включають гіфему, транзиторне підвищення ВОТ або транзиторну гіпотензію, задні синехії райдужки, захоплення райдужки, підвивих ІОЛ, втрату ендотеліальних клітин та кістозний макулярний набряк.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Шановні колеги!

Від імені Асоціації дитячих офтальмологів та оптометристів України щиро вітаємо Вас із професійним святом! Ми пишаємося і виражаємо подяку кожному за те, що в ці непрості часи Ви знаходите сили, сміливість і натхення піклуватись про здоров’я очей наших наймолодших громадян. Хочемо побажати Вам міцного здоров’я, нескінченного джерела сил та енергії, завзяття до отримання нових знань і професійного вдосконалення. Знайте, що ви герої, які дарують яскраві промені надії нашему мабйтньому!

Із днем медичного працівника!

Після стабілізації стану пацієнта увага офтальмолога спрямовується на лікування травми ока. Існує декілька показань до невідкладного лікування травми кришталика:

• Вивих кришталика в передню камеру із контактом з рогівкою
• Вторинне закриття кута передньої камери через набряк кришталика
• Неконтрольоване запалення та підвищення ВОТ через вивільнення фрагментів кришталика

Початкове втручання через ушкоджений кришталик, в цілому, може бути відкладене. Але необхідна подальша оцінка та моніторинг пацієнта. При локалізованій ексцентричній травматичній катаракті спочатку може застосовуватись фармакологічна терапія зі зменшенням розміру зіниці і очищення зорової осі. Якщо наявний значний підвивих, то міоз і контактна лінза можуть зробити зір пацієнта ефективним. Хірургічне лікування показане при невідкладних станах, які були описані вище, а в інших випадках може бути запропоноване як вибірково для зорової реабілітації. Перед видаленням катаракти слід повністю позбавитись від підвищеного внутрішньоочного тиску та запалення.

Основну увагу при плануванні хірургічного видалення кришталика із підвивихом треба звертати на можливу втрату скловидного тіла. Для оптимізації хірургічних наслідків та мінімізації ускладнень треба зробити вибір між переднім (лімбальним) та заднім (pars plana) підходами. Передній доступ є кращим за наявності інтактної задньої капсули або ж, якщо кришталик був повністю дислокований у передню камеру. Задній доступ є кращим, якщо задня капсула була розірвана, якщо кришталик зміщений дозаду, або є травматичне ураження зонулярних волокон зі зміщенням скловидного тіла вперед. Кришталик із незначним підвивихом можна видалити і через лімбальний доступ, однак, все одно може знадобитись виконання передньої вітректомії і перехід до розрізів pars plana. Якщо кришталик повністю змістився із зорової осі, і немає запалення чи підвищення ВОТ, то хірургічне втручання можна відкласти на невизначений термін.

Передній підхід

Передній доступ при травматичній катаракті показаний при таких ситуаціях:

• Помутніння кришталика без видимого ураження зонулярних волокон чи ураження задньої капсули
• Помутніння кришталика із мінімальним ушкодженням зонулярних волокон, відсутність зміщення кришталика, відсутність скловидного тіла в передній камері
• Вивих кришталика в передню камеру

Багато ушкоджень кришталиків трапляються у молодих людей і змутнілі кришталикові маси у них досить м’які та легко піддаються видаленню. Якщо капсула і зонулярні волокна неуражені, то виконання капсулорексису ідентичне до того, яке проводиться під час звичайної факоемульсифікації. Невеликі розриви передньої капсули можуть безпосередньо бути перетворені у капсулорексис. Якщо розриви задньої капсули є окультними і необхідно переходити до екстракапсулярної хірургії, тоді треба зробити послаблюючі надрізи на 3 і 9 годинахкапсулорексису. При травматичних катарактах дуже часто буває, що в ході оперативного втручання виявляються пошкодження капсули, яких під час огляду не було помітно, тому хірург має передбачити модифікацію втручання, якщо такий випадок станеться. Дуже важливо зробити капсулотомію адекватного розміру, щоб у разі екстракапсулярного вилучення експресія ядра не призвела до подальшого ураження зонулярних волокон і пролапсу скловидного тіла.

Стандартний лімбальний підхід виглядає наступним чином. Створіть лімбальні доступи на 10 і 2 годинах. Протилежні розрізи дозволяють управляти очним яблуком, а бімануальна техніка дозволяє більш точно контролювати аспірацію із мінімально можливою іригацією, що зменшує зволоження порожнини скловидного тіла через будь-які можливі дефекти у зонулярних волокнах. У кришталику із неушкодженими зонулярними волокнами виконують капсулотомію за допомогою цистотома із зігнутою голкою, а продовжують за допомогою щипців. Якщо візуалізація погана, то капсулорексис виконується технікою консервної банки.

Якщо відсутній адекватний червоний рефлекс, то візуалізацію капсули можна покращити зовнішнім освітленням із світлової трубки. Альтернативно, капсулотомію можна починати за допомогою ножа Ziegler або MVR (мікро-вітрео-ретинального) леза, та наконечнику для передньої вітректомії, який вводиться через назальний доступ і використовується для відрізання центральної передньої капсули. Під час механічного капсулорексису доцільно використовувати велику кількість віскоеластику для стабілізації передньокамерної площини кришталика та допомоги у візуалізації повного об’єму будь-яких капсульних розривів. Можна використовувати ірис-ретрактори для повної візуалізації кришталика аж до екватору, або їх можна застосувати у капсулорексисі для протитяги капсульної сумки у межах зонулярної слабкості.

У молодих пацієнтів із м’якими кришталиковими масами, їх видалення проводиться за допомогою аспірації інструментом для передньої вітректомії. Окремий порт інфузії поміщається через розріз на 2 годині, використовуючи 23G голку-метелик для підтримання передньої камери. Зазвичай достатньо аспірації у 150 mm Hg. У доросліших пацієнтів із вираженим склерозом ядра можна проводити звичайну факоемульсифікацію.

Слід приділити особливу увагу гідродиссекції кришталика збалансованим сольовим розчином через канюлю малого розміру. Ця процедура дозволяє маніпулювати ядром та видаляти його із мінімальною тракцією зонулярних волокон. Після видалення ядра кришталика проводиться видалення кортикальних мас. Ручна аспірація через тонку канюлю дозволяє обережно і контрольовано видаляти кортекс і може, навіть, проводитись в областях ураження зонулярних волокон.

Зараз доступні інтракапсулярні фіксуючі кільця, які можна помістити в екватор капсульної сумки перед видаленням кришталика. Вони розподіляють напруження на 360 градусів, забезпечуючи протитягу на ділянках, де слабкість зонулярних волокон не дає достатнього натягу для адекватного видалення кортикальних мас. Використання вигнутої канюлі, її згинання, або зміна лімбального доступу може допомогти видаленню кортексу у важкодоступних місцях. Слід переконатись, що маси скловидного тіла відсутні у передній камері. Тампонада віскоеластиком може бути корисною у попередженні прориву скловидного тіла в місцях дефекту зонулярних волокон.

Якщо наявний частковий підвивих кришталика і скловидне тіло потрапило у передню камеру, то слід провести вітректомію перед видаленням кришталика. Використовують окремий порт інфузії, що тримає передню камеру із найменшою можливою кількістю рідини. Якщо кришталик уже видалено, то слід застосувати інтракамерний міотик, і деформація зіниці вкаже, що скловидне тіло присутнє у передній камері. Для покращеної візуалізації волокон скловидного тіла можна замінити рідину передньої камери на повітря. Через лімбальний розріз водять циклодіалізний шпатель, яким підхоплюють волокна скловидного тіла і відділяють його від місця розрізу. Подальша вітректомія і повторне очищення може знадобитись, щоб повністю видалити волокна скловидного тіла. Якщо кришталик впав, то недоречним і небезпечним є спроби переднього видалення уламків кришталика.

У рідкісних випадках, коли кришталик зміщується у передню камеру і дотикається до ендотелію рогівки, перед операцією слід застосувати міотик, а потім ввести його внутрішньокамерно через лімбальний розріз для попередження задньої міграції кришталика. Для захисту ендотелію вводиться віскоеластик. У молодих пацієнтів кришталик можна видалити шляхом розрізання та аспірації вітреотомним наконечником. Якщо кришталик склерозований, то лімбальний розріз розширюють і його виводять інтракапсулярно через цей розріз. Можна застосувати іригацію, щоб допомогти кришталику вийти. Розріз потім закривають за допомогою нейлонових ниток.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Велика серія клінічних випадків показує, що при перфоруючих ураженнях, які напряму зачіпають капсулу кришталика, частіше трапляється локалізоване помутніння, а не швидке генералізоване змутніння усього кришталика. Гістологічно над місцем прориву формується кришечка із фібрину, а локальні епітеліальні клітини швидко піддаються дегенерації, але сусідній субкапсулярний епітелій незабаром після цього розростається над місцем ураження. Ці клітини з часом зменшуються у розмірах і замінюються однорідною матрицею, яка потім покривається нормальним епітелієм, що виділяє гіалінову мембрану.

Якщо розрив стається біля райдужної оболонки, то відновлення пошкодженої ділянки посилюється фібробластами з тканини райдужки, а іноді її пігмент вбудовується в рубець. В такому випадку розрив може бути швидко і повністю закритим. Навіть, із візуально помітним розривом, локальне помутніння кришталика може самостійно зникнути, якщо розрив швидко герметизується фібрином в момент, коли імбібіція рідиною є все ще зворотною. Якщо є розрив дуже великий і пошкодження капсули кришталика перевищує можливості відновного механізму, то відбудеться швидке і повне помутніння.

У молодих пацієнтів, як правило, у першу декаду життя, розрив передньої капсули кришталика може призвести до інтенсивної запальної відповіді зі спонтанною абсорбцією усього ядра кришталика та перетворенням ока в афакічне.

Кільце Земмерінга, яке може з’являтись внаслідок проникаючих поранень

Коли під час травми в око потрапляє стороннє тіло, воно може спричинити катаракту безпосередньо прямим ушкодженням кришталика, або через токсичну дію окислення металу. Продукти окислення повільно проникають у кришталик і викликають характерну зміну його кольору або ж змутніння. Катаракта у вигляду соняшника виникає через мідні сторонні тіла (халькоз), а коричневе забарвлення з’являється внаслідок відкладень заліза на капсульному епітелії (сидероз). Війки, скло та метали, що не окислюються, іноді можуть потрапляти всередину кришталика і добре переноситись протягом тривалого часу, спричиняючи лише локальне помутніння.

Катаракта у вигляді соняшника

Запалення, індуковане кришталиком, виникає внаслідок вивільнення білків кришталика в передню камеру. В умовах перезрілої катаракти цей стан потребує іридотомії або хірургічної іридектомії. Ленсектомію слід проводити лише тоді, коли інші методи зорової реабілітації показали свою неефективність, або у випадку зіничного блоку. Іноді внаслідок травми змутнілий кришталик стає набряклим. Такі кришталики можуть спричинити закритокутову глаукому в результаті зіничного блоку або внаслідок прямого здавлення кута передньої камери.

Оцінка травми

В умовах травми ока оцінка механізму є критичним фактором, який визначає якого типу пошкодження зазнало око, а отже є наріжним каменем історії хвороби. На полі бою вибухи спричиняють найбільшу кількість травм ока, які дуже часто поєднуються із іншими серйозними травмами. Осколкове поранення може спричинити як тупу, так і перфоруючу очну травму, залежно від розміру уламка, а також його швидкості.

Час травми також є важливим. І, хоча, при проникаючій травмі оцінка травми є часто негайною, люди із тупою травмою можуть не одразу звертатись за медичною допомогою. Пізніше у них може розвинутись запалення або відстрочений початок флуктуацій чи зниження зору через підвивих кришталика або прогресуючу катаракту. Необхідно зібрати анамнез, щоб встановити будь-які уже наявні на момент травми захворювання очей чи систем організму, такі як глаукома, попередні операції на очах або діабет, які можуть впливати на результат лікування.

Огляд пацієнта із травмою ока завжди треба починати із переконання, що у хворого стабільна дихальна та серцевосудинна системи. І вже тільки після цього увага звертається на саме око. Обстеження починається із оцінки гостроти зору. У багатьох випадках очної травми гострота зору при поступленні є дуже важливим предиктором результату лікування. Негайне значення має встановлення впливу на втрату зору помутніння очного вмісту, уражень сітківки або зорового нерва. Помутніння кришталика після травми може ставатись дуже швидко і первинний огляд очного дна може бути єдиною можливістю оцінити стан заднього полюсу.

Афакія

Ретиноскопія може допомогти виявити непередбачуваний зсув астигматизму або міопії в разі сублюксації кришталика. Легкий підвивих можна виявити тільки під час біомікроскопії та ретроілюмінації на широкій зіниці. Глибока передня камера та іридодонез можуть свідчити про підвивих, а звуження кута передньої камери може свідчити про зміщення кришталика вперед. Випадіння скловидного тіла у передню камеру підтверджує наявність підвивиху кришталика. Якщо набряк рогівки або кров у передній камері виключають можливість візуалізації кришталика, то для визначення його положення може бути корисним ультразвук. Якщо змутніння кришталика перешкоджає візуалізації сітківки, то можна провести В-скан для оцінки крововиливів у скловидне тіло або відшарування сітківки. Ультразвук також корисний для встановлення локалізації сторонніх тіл.

Низький ВОТ є потенційно корисним для встановлення розриву очного яблука, а підвищений ВОТ може свідчити про підвивих кришталика, зіничний блок, порушення кута передньої камери, запальний ефект від вмісту кришталика, або ж закриття кута через набряк кришталика.

Дислокація кришталика після тупої травми ока, виявлена під час проведення В-скану

Коли наявні тяжкі травми ока із супутніми травмами голови та обличчя, то може знадобитись рентгенологічне дослідження. Звичайна рентгенографія може бути корисною для встановлення локалізації сторонніх тіл, а КТ є ідеальним методом для визначення кісткової анатомії орбіти і дає можливість більш точно встановити положення стороннього тіла. КТ також може надати інформацію про помутніння кришталика. Ослаблення сигналу можна спостерігати у катарактальному кришталику, навіть, до клінічної появи змутніння.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

У структурі очної травми ураження кришталика є частим і серйозним наслідком як тупих, так і проникаючих травм. The National Eye Trauma System (NETS) повідомляє, що травматична катаракта стається у 10-40% випадків проникаючої очної травми. При тупих травмах ураження кришталика стається приблизно у 25% випадків.

В умовах бойових дій більшість уражень ока стається через уламкову зброю. Одну третину усіх бойових травм ока становлять корнеосклеральні рани і пов’язані із ними пошкодження кришталика, які в таких випадках є дуже звичними і за частотою становлять від 27% до 50%. Під час війни у Перській затоці травматична катаракта становила 9% від усіх серйозних травм ока.

Травматичне ураження кришталика може мати дуже різноманітні форми. При тупій травмі теорія “удару-віддачі” та модель екваторіального розширення призводять до таких уражень як контузійна катаракта, розрив капсули, і зонулярний розрив, які призводять до сублюксації та, навіть, дислокації кришталика. Проникаюча травма, яка призводить до пошкодження передньої чи задньої капсули швидко спричиняє помутніння кришталика. Внутрішньоочні сторонні тіла можуть самі безпосередньо потрапити в кришталик або ж викликати токсичний ефект через окислення. Вивільнення кришталикових мас при тупій і проникаючій травмі може призвести до запалення ока та підйому внутрішньоочного тиску.

Травматичне пошкодження кришталика відбувається вторинно до осмотичної гідратації або дегідратації. Коли осмолярність кришталика піддається значним коливанням, розвивається катаракта. Травматичний розрив капсули кришталика або пошкодження її аденозинтрифосфат-залежного натрій-калієвого іонного насоса призводить до підвищення проникності, що дозволяє воді і натрію із водянистої вологи проникати до речовини кришталика, і спричиняти внутрішньоклітинний та позаклітинний набряк епітеліальних клітин. Крім того, кришталикові білки піддаються протеолізу, агрегаційним та конформаційним змінам, які й вважаються факторами, що відповідають за помутніння кришталика при гострій травматичній катаракті. Якщо цілісність капсули швидко відновлюється і, навіть, у разі видимої перфорації, помутніння може залишитись локалізованим  чи зникнути, оскільки фібрин запечатує розрив капсули. Однак, помутніння є незворотнім після набряку волокон кришталика і фрагментації.

Екстремальна спека чи холод, ураження електричним струмом чи опромінення також призводить до незворотних конформаційних змін і помутніння кришталика. У випадках значних розривів капсули кришталик може повністю помутніти, однак, переважна більшість катаракт після тупих травм залишаються локалізованими і морфологічно різноманітними.

Контузійна катаракта це, зазвичай, часткове або локалізоване помутніння кришталика. Утворюється через дні або тижні після травми і має транзиторний характер. Помутніння кришталика від контузії є стаціонарним і має вплив на гостроту зору залежно від відношення до зорової осі. Субкапсулярні помутніння можуть організовуватись у фокальні, розсіяні, точкові зони, або можуть зливатись в більш пластичні помутніння. Морфологічний вигляд таких катаракт є настільки характерним, що дає уявлення про попередню травму, навіть, якщо анамнез щодо неї є дуже обмеженим.

Типова трояндоподібна катаракта, яка виникла після тупої травми ока

Архетиповою формою для такої катаракти є “троянда”. Помутніння поширюється від центральних ядерних швів до периферії і форму приймає по напрямку зміщення рідин усередині неушкодженої капсули. Трояндоподібні катаракти зазвичай мають значний вплив на зір через їх центральне розташування.

Контузія може призвести до відбивання пігменту із краю зіниці на передню поверхню кришталика. Такий пігмент має назву кільце Фоссіуса, є більш характерним для молодих пацієнтів і самостійно зникає з часом.

Прогресивна травматична катаракта. Фокальна парааксіальна контузійна катаракта, яка не впливає на гостроту зору (зображення 1). Та сама катаракта через 3 роки, яка знизила зір до 20/200 (зображення 2). Трояндоподібна катаракта може розвиватись через роки після травми, як і сталось у цьому випадку.

Раптова передньо-задня деформація очного яблука, яка відбувається під час тяжкої тупої травми, пов’язана зі швидким кільцевим скороченням ока. Цей механізм призводить до розриву кореня райдужної оболонки, циліарного тіла, зонулярних волокон та, навіть, капсули кришталика. Підвивих кришталика – це частковий відрив зонулярних волокон, при якому кришталик все ще залишається видимим в зіничному отворі. Це явище може викликати набутий астигматизм, посилити короткозорість, або збільшити глибину передньої камери. Підвивих виникає, коли ушкоджено більше 25% зонулярних волокон. Підвивих може часто бути непоміченим у момент травми, але наявність іридодонезу або пролапсу скловидного тіла у передню камеру можуть свідчити про його наявність. Пацієнти із підвивихом можуть скаржитись на коливання гостроти зору, залежно від зміни положення кришталика або ж на монокулярну диплопію, якщо екватор кришталика буде досягати зорової осі.

Сублюксація кришталика

Вивих кришталика відбувається уже при повному розсіченні зонулярних волокон. Вивих може призвести до зміщення кришталика вперед, що викликає зіничний блок або ж, навіть, повне защемлення кришталика у передній камері. Він також може осідати й позаду і периферично у передній основі скловидного тіла. Ця складна для огляду локалізація може підвищувати ймовірність виходу кришталика із ока, якщо очне яблуко внаслідок травми є відкритим. Дуже рідко неушкоджений кришталик витісняється за межі очного яблука через лімбальний розрив, після чого він відкладається субкон’юнктивально.

Кришталик, який відклався субкон’юнктивально через розрив очного яблука

Швидке екваторіальне розширення очного яблука іноді спричиняє розрив капсули кришталика. Найбільш частим місцем розриву стає задня частина капсули, де вона є найтоншою. Розриви капсули можуть ставатись у поєднанні із розривом зонулярних волокон, або ж у якості альтернативи цього. Описано два типи таких розривів. Тип 1 – розрив із товстими, фіброзними, непрозорими краями і змутнінням задньої капсули. Тип 2 має тонкі, прозорі краї без помутніння кришталика. Різниця між цими типами полягає у часовій залежності. Коли хірургічне втручання було відтерміноване (1 місяць – 2 роки після травми), то виявляють 1 тип, який є наслідком спроби організму усунути дефект. Цей тип розриву не має тенденції до розширення під час проведення хірургічного втручання. Коли необхідно проводити операцію у ранні строки (3-7 діб після травми), капсула рветься по 2 типу, який себе поводить подібно до свіжих інтраопераційних розривів. Вони мають схильність до подальшого розширення під час іригації або аспірації і з ними треба справлятись за допомогою закупорки віскоеластиком, сухої аспірації та адекватної вітректомії.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.