Post navigation

Травматична оптична нейропатія. Частина 1: Загальні відомості та особливості діагностування

 

Приблизно від 1,5% до 5% пацієнтів із закритою травми голови мають пошкодження зорових шляхів (4–6/100 000 населення за рік). Ці травми можна розділити на передні та задні ураження. Передні ураження представлені офтальмоскопічними аномаліями (наприклад, оклюзія центральної артерії сітківки) та зазвичай пов’язані з різними травмами очного яблука, діагностувати які не становить великих складнощів. Передні ураження можуть включати авульсію зорового нерва, травматичну передню ішемічну нейропатію, гематому передньої оболонки зорового нерва та компресію зорового нерва передньою гематомою орбіти.

Задні ураження, з іншого боку, часто ніяк не проявляються офтальмоскопічно, але набряк диска і блідість зорового нерва (зрештою) інколи трапляються. Задня травматична нейропатія зорового нерва характеризується втратою зору, яка виникає при наявності аферентного дефекту зіниці (APD), але без ознак пошкодження ока або зорового нерва. Тож зосередимось, насамперед, на діагностиці та лікуванню задньої травматичної нейропатії зорового нерва.

Етіологія

Тупі травми, проникаючі поранення і самокалічення є найчастішими причинами ураження зорового нерва. Тупа травма класично виникає через удари передньо-лобових відділів голови під час раптових зупинок руху. Травма зовнішньої третини верхньої частини орбіти передається безпосередньо в зоровий канал, де зоровий нерв з обох сторін оточений твердою мозковою оболонкою. І навпаки, зоровий нерв в орбіті захищений орбітальним жиром і стійкий до травм у цьому місці. Тяжкість травми не завжди корелює зі ступенем втрати зору. Інциденти, такі як незначне падіння після спотикання або удару головою об твердий предмет, є достатніми для отримання задньої травматичної оптичної нейропатії.

Найпоширеніший механізм травми – це аварії на велосипеді, за якими слідують аварії на транспортних засобах. У більшості велосипедних аварій (90%) страждає лише одна людина; захисний вплив велосипедних шоломів не вивчався у котексті зв’язку із захворюваністю на нейропатію зорового нерва.

Крім того, наявність або ступінь тяжкості переломів орбіти безпосередньо не передбачає тяжкості втрати зору і не визначає прогноз. Можуть бути переломи медіальної стінки орбіти, зорового каналу, виличної кістки або дна орбіти. В одного пацієнта з переломом зорового каналу може відновитись нормальний зір без втручання, але у іншого без переломів при поступленні може бути відсутність світлосприйняття, яке зберігається незважаючи ні на які втручання.

Найчастіше травматична нейропатія зорового нерва спостерігається у хлопчиків першого чи другого десятиліття життя, але дослідження серій випадків включали широкий віковий діапазон і обидва статі. В одній серії 5 пацієнтів старше 40 років віку мали гірший результат по гостроті зору незалежно від механізму отриманої травми, тяжкості втрати зору або факту хірургічного втручання.

Патогенез

Аксони зорового нерва лежать у двох відділах: інтрадуральний і інтрафасцікулярний. Набряк у закритому просторі, контузійний некроз, розриви нервових волокон і інфаркт внаслідок тромбозу або спазму – всі ці шляхи залучені як потенційні механізми травми зорового нерва. Зсув, розтягнення, здавлення та контузія на рівні інтраканалікулярного зорового нерва також ймовірно є важливим для виникнення дисфункції. Хірургічне втручання може лише відкрити тверду мозкову оболонку, але не може зняти підвищення інтрафасцикулярного тиску. Переривання венозного відтоку також може відігравати важливу роль. Мієлін більш чутливий до набряків і ацидозу, ніж аксональні структури. Типові ознаки, які виявляють при розтині включають крововилив, демієлінізацію, вогнищевий некроз, і аксональні зміни.

Обстежння

Ідентифікація травми зорового нерва може бути складною, особливо у пацієнтів, які не співпрацюють, знаходяться у стані алкогольного сп’яніння або не відповідають. Найкраща коригована гострота зору зазвичай кількісно визначається біля ліжка за допомогою карток. Пацієнтам віком 45 років або старше слід запропонувати плюсову корекцію, якщо зір нижче 20/20 під час первинного тестування. Формальне тестування кольору не обов’язкове, але порівняння насиченості червоного дуже корисне і може бути легко виконане біля ліжка. Навіть пацієнт, який був помилково або травматично розширений, може побачити контейнер для очних крапель з червоним верхом. Червона десатурація, a характерна для дисфункції зорового нерва, змушує вишнево-червоний колір виглядати помаранчевим або коричневим.

Золотим стандартом для ідентифікації односторонньої або асиметричної нейропатії зорового нерва є тест із ліхтариком, що хитається. Цей тест виконується за допомогою a ліхтарика або непрямого офтальмоскопа. Напрямок світла переміщують з лівої зіниці на праву і знову назад. Потім обчислюється кількість і час звуження та повторного розширення зіниць. Асиметрія звуження (від 1+ до 3+) або повторна дилатація (trace) відповідає аферентному зіничному дефекту. Навіть якщо зіниця на стороні, яка нас цікавиць, не реагує, стан шляхів зорового нерва можна оцінити шукаючи зворотний аферентний зіничний дефект.

Головка зорового нерва зазвичай нормальна на вигляд, навіть якщо гострота зору становить “відсутність світлосприйняття”. Інші супутні аномалії (наприклад, перипапілярний розрив хоріоідеї, крововилив, набряк) також слід шукати. Якщо присутній секторальний набряк ДЗН, особливо за наявності невеликого співвідношення між екскавацією та диском і дефекти висотного поля на периметрії, тоді треба підозрювати посттравматичну передню ішемічну оптичну нейропатію.

Клінічні ознаки

Задню травматичну нейропатію зорового нерва часто важко розпізнати у пацієнтів з численними травмами, особливо у пацієнтів без свідомості. Треба попіклуватись про те, щоб якомога раніше обстежити пацієнта у процесі загальної оцінки, оскільки аферентний зіничний дефект може бути єдиною ознакою травми. Як правило, головка зорового нерва спочатку виглядає нормальною. Дефіцит зору варіюється від нормального зору з ледь помітними дефектами поля зору (найчастіше нижній сегмент) до повної втрати світлосприйняття. У більшості випадків втрата зору є серйозною і миттєвою.

Навіть, здавалося б, незначна травма може призвести до різкого ураження зорового нерва. Тяжкість втрати зору не обов’язково корелює зі ступенем загальної травми, але повна втрата зору, відповідно до наукових даних, була пов’язана з наявністю переломів. Вчені виявили, що 90% пацієнтів із повною втратою зору мали ознаки переломів кісток на комп’ютерній томографії (КТ); У 33% були переломи Le Fort III, у 33% були переломи орбіти, а 33% мали лобно-базальні переломи. Це ж дослідження також показало, що всі пацієнти мали розрив брови на стороні ураження. З іншого боку, повідомлялось про 33 випадки, в яких найчастіша причина травм була аварія на велосипеді, де не було виявлено кореляції між переломами та ступенем втрати зору. Візуальні викликані потенціали (спалахи) мають обмежену корисність і можуть дати хибнонегативні результати до початку атрофії зорового нерва.

Візуалізаційні методи досліджень

Хоча більшість хворих із задніми травматичними нейропатіями зорового нерва мають нормальні візуалізаційні дослідження, КТ без контрасту слід проводити в усіх випадках. Спіральна КТ дозволяє швидко отримувати дані у дорослих і дітей, які не співпрацюють із лікарем. Зображення дозволить ідентифікувати асоційовані переломи, авульсію зорового нерва, гематому оболонки зорового нерва, а також здавлення зорового нерва через орбітальну гематому. Травма зорового нерва може бути не ізольованою; асоційовані переломи і поранення можуть бути виявлені, коли сфера оцінки є розширеною і включає отоларингологію, стоматологію, щелепно-лицеву хірургію і нейрохірургію. Магнітно-резонансна томографія показана лише за наявності внутрішньочерепних ушкоджень, які недостатньо деталізовані за допомогою КТ.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *