Post navigation

Травматична оптична нейропатія. Частина 2: консервативний та хірургічний підходи до лікування

 

У середині 1970-х років освновний підхід до лікування у формі спостереження було замінено шляхом стероїдної терапії та хірургічного втручання, так як різні серії клінічних кейсів показали успішність цих втручань. І, з того часу, дуже добре були задокументовані випадки значних покращень без лікування. Незважаючи на частоту спонтанних поліпшень, стандарт лікування полягав у застосуванні високих доз кортикостероїдів. Роль хірургічного втручання досі дискутується. Дослідження The International Optic Nerve Trauma Study (опубліковане в 1999 р.) продемонструвало відсутність явної користі від кортикостероїдної терапії або операції з декомпресії зорового каналу. Спостереження знову стало прийнятним варіантом, коли немає ознак внутрішньооболонкової гематоми, орбітальної гематоми або уламкового перелому зорового каналу.

Кортикостероїдна терапія

Вважається, що кортикостероїди, які широко використовують протягом кількох десятиліть, стабілізують ліпідні мембрани, зменшують спазм, збільшують кровопостачання і зменшують набряк і некроз нервової тканини. Мегадози стероїдів спочатку вивчались на тваринах із набряком мозку, а потім проводились дослідження із участю людей з ушкодженнями спинного мозку.

Spoor із колегами перші використали дози кортикостероїдів, які призначаються при ураженнях спинного мозку, для людей із травматичною нейропатією зорового нерва. Вони поділили своїх пацієнтів на дві групи:

  • одна група (13 хворих) із метилпреднізолоном (дозування 30 мг/кг спочатку, потім 15 мг/кг через 2 години, а потім поділені дози через 6 годин)
  • друга група (8 хворих) з високими дозами дексаметазону (20 мг кожні 6 год).

Обидва види терапії продовжували протягом 48 годин з подальшим швидким зменшенням доз. З пролікованих очей (одне на пацієнта), 17 із 21 (81%) покращили зорові функції після застосування цих протоколів. Відносна доза стероїдів була значно вищою для групи метилпреднізолону, але загальний результат не відрізнявся. Однак, виявилося, що група метилпреднізолону продемонструвала більш швидке відновлення. Відтермінування лікування не змінило результатів цього дослідження. Середній термін початку терапії становив 4,2 дня. Автори дослідження вважають, що ні тяжкість ураження, ні тип ураження зорового нерва не дають можливість прогнозувати відповідь на стероїдну терапію, оскільки п’ять із восьми очей в цьому дослідженні на початку мали гостроту зору у формі відсутності світлосприйняття – і змогли відновити значну якість зорових функцій.

Інша серія клінічних випадків, проведена Bendel та його колегами, описувала 17 пацієнтів, які спочатку отримували 2 г метилпреднізолону, потім 1 г кожні 6 годин протягом 48 годин. Зір покращився у всіх пацієнтів, з середньою гостротою зору перед лікуванням у 20/100 і середньою гостротою зору після лікування у 20/25. Найкраще відновлення зору відбувалось між 1 і 6 днями після лікування (середнє = 2,9 г). У трьох пацієнтів спостерігалося погіршення зорових функцій під час зменшення дози стероїдів, і їм була проведена екстракраніальна декомпресія зорового нерва; всі троє в результаті відчули покращення зорових функцій.

Mauriello із колегами повідомили про серію клінічних випадків, в якій 9 із 16 пацієнтів (56%) отримували більш звичну дозу стероїдів і мали значне покращення (навантажувальна доза 1 г, потім 250 мг кожні 6 годин протягом 48 годин). Майже всі пацієнти, в яких покращення зорових функцій не спостерігалось, спочатку мали відсутність світлосприйняття. Вони також зазначили, що всі 5 їхніх пацієнтів з періодом ясної свідомості після травми, зрештою, вийшли на покращення зорових функцій. Таким чином, короткий курс високих доз стероїдів можна розглядати як метод терапії, якщо немає чітких доказів перетину або авульсії зорового нерва за клінічними ознаками або за рентгенографічними критеріями. Не було встановлено точного зв’язку між відтермінуванням початку лікування і тяжкістю втрати зору з прогнозом по результатам лікування.

Оперативне лікування

Вперше описана декомпресія зорового каналу була в 1916 році, коли транскраніальне розкриття було виконане у пацієнтів з аферентною дисфункцією, які потребували краніотомії з інших причин. Пізніше були описані екстракраніальні методи для мінімізації можливих ускладнень, пов’язаних з краніотомією. Трансетмоїдний підхід уже досліджувався із 1926 року, але не набував популярності аж до 1960-х років. Зовнішній, трансантральний, Колдуелла-Люка та трансназальний – усі підходи були випробувані. Порівняння різних серій клінічних випадків є складним через відмінності в техніках, критеріях відбору та кількісній оцінці покращення зору. Також багато пацієнтів отримували принаймні звичайні дози кортикостероїдів у післяопераційний період, що ще більше збиває з пантелику у намаганнях встановити ефективність хірургічного втручання. Частота покращеня зору у кейсах, про які повідомлялось у дослідженнях, коливається від 12% до 79%.

У багатьох медичних центрах рішення про проведення операції регулюється критеріями, встановленими в 1966 році Волшем. Mauriello та його колеги пролікували 23 пацієнтів стероїдами і прооперували 7 пацієнтів, які не відповіли на консервативне лікування і мали патологію, яка потребувала втручання, встановлену на КТ (розширення піхви зорового нерва або звуження зорового каналу кістковими уламками). З трьох пацієнтів, яких лікували лише фенестрацією піхви зорового нерва, всього один мав значне покращення після терапії. Інших чотирьох хворих лікували як фенестрацією, так і декомпресією зорового канала. Лише в одного пацієнта спостерігалося значне покращення зору (з відсутності світлосприйняття до 20/200).

Joseph і його колеги повідомили про поліпшення зору в 11 з 14 пацієнтів, що отримували стероїди та яким було проведено трансетмоїдальну декомпресію зорового каналу. Цей звіт був ретроспективним оглядом і не порівнювався з жодною великою групою пацієнтів, які отримували лише стероїди. Але отримані результати були схожі на результати дослідження Spoor та колег, які використовували мегадози кортикостероїдів (що було описане вище).

Levin та його колеги повідомили про результати дослідження International Optic Nerve Trauma study, яке було проведене в 1999 році. Метою цього дослідження було порівняння візуальних результатів лікування травматичної нейропатії зорового нерва за допомогою кортикостероїдів, лікування за допомогою операції з декомпресії зорового каналу та спостереження без лікування. Пацієнти, що були рандомізовані в хірургічну групу, не отримували стероїди в періопераційному періоді. Хірургічне втручання виконувалось в межах перших 7 днів після травми. Основний результат був визначений як покращення гостроти зору на три і більше ліній таблиці Снеллена.

Дослідження The International Optic Nerve Trauma study виявило, що лише 32% пацієнтів у хірургічній групі (n = 33) мали значні покращення. В той же час у групі без лікування спостерігалось покращення зору у 57% учасників (n = 9),а у стероїдній групі зір став ліпшим у 52% (n = 85). Вчені дійшли висновку, що явної користі від втручання немає. Крім того, вони підтвердили висновки інших дослідників, що час застосування кортикостероїдів або хірургічного втручання в межах 7-денного вікна не впливає на результат.

Оригінальна стаття була опублікована на офіційному сайті Borden institute.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *